Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные: общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель­ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна­чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.

4.1Классификация хирургических инструментов

Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы:

1) разъединяющие;

2) захватывающие;

3) прокалывающие;

4) расширяющие и оттесняющие;

5) зондирующие;

6) вспомогательные;

7) механизированные.

Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей.

4.2 Характеристика отдельных их видов

I. Инструменты, разъединяющие ткани

Основные инструменты для разъединения тканей - режущие. К инструментам для разъединения тканей относятся скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы, пилы и др.

Скальпель - хирургический инструмент с острой заточкой (рис.1), применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические скальпели и специальные (офтальмологические, нейрохирургические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованными и со съемными лезвиями. Скаль­пель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко. Общехирургические цельноштампованные скальпели вы­пускаются двух видов: остроконечные и брюшистые (Рис.1).

Рис.1 Скальпели: а) остроконечный, б) брюшистый

Хирургические ножи - инструменты с острой заточкой, предназначенные для разъединения мягких тканей при ампутациях, оперативных доступах к органам грудной по­лости и пр. Разрез, сделанный острым ножом, менее болезненный и лучше заживляется.

Нож ампутационный предназначен для рассе­чения мягких тканей при ампутациях конечностей. (Рис.2, а).



Рис.2 Малый ампутационный нож (а) и резекционный нож (б)

Нож резекционный (Рис.2, б)предназначен для рассече­ния плотных тканей (небольших костей, чаще фаланг) при ам­путациях кисти и стопы, а также при костно-пластических операциях (резекция сустава и др.).

Нож хрящевой предназначен для разъедине­ния реберных хрящей и грудины, а также фиброзно-изменен­ных тканей.

Хирургические ножницы относятся к режущим инстру­ментам с острой заточкой, имеющие два лезвия, рассекаю­щие ткани при встречном движении (Рис.3). В зависимости от харак­тера этого движения различают шарнирные ножницы (рассекающее действие - вдоль лез­вия) и гильотинные ножницы (рассекающие сверху вниз). Шарнирные ножницы применяются для разъединения мягких тканей и перевязочных материалов, повязок. Гиль­отинные ножницы служат для разъединения плотных тканей (кости, хрящи и др.).

Как и другие хирургические инструменты, ножницы могут быть горизонтально изогнутыми, т. е. в плоскости стола и вертикально изогнутыми, которыевстречаются чаще.

Тупоконечные ножницы прямые (Рис. 3,а) и изогнутые (Рис. 3,в) (Купера) наиболее часто употребляются хирургами для разъ­единения тканей, как на поверхности, так и в глубине раны. Могут использоваться для разрезания марли. Изогнутые ножницыприменяются для разъ­единения спаек в плевральной полости или отделения органов от связок в брюшной полости. Используются также для под­равнивания концов лигатур при закрытии кожной раны.

Остроконечные ножницы прямые и изогнутые (Рис.3, б) применяются в случаях, когда перед производством разреза необ­ходимо вначале проколоть ткань.

Рис. 3. Хирургические ножницы

Пилы. В хирургии пилы применяют для пересечения костей, которые различают трех основных видов (Рис.4.): листовая пила Шарьера (Рис.4,в), дуговая пила Шарьера (Рис.4,б) и пила Джильи (Рис.4,а), выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль. Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.

Рис.4 Хирургические пилы: а) листовая пила Шарьера,

б) дуговая пила Шарьера, в)пила Джильи

Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей (Рис.5). К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра, Листона и Дальгрена, реберные ножницы Дуайена.

К разъединяющим инструментам (рис.6) относят распаторы (для отделения надкостницы от кости), долота и остеотомы (для пересечения костей - остеотомии), костные ложки Фолькманна и др. (для выскабливания кости), трепаны с набором фрез (для просверливания отверстий в костях).

Рис.5. Хирургические кусачки: а) Люэра, б) Листона, в) Дальгрена, г) реберные ножницы Дуайена

Рис.6. Разъединяющие инструменты: а) распатор Фарабефа, б) долота, б)костные ложечки, в) трепан с набором фрез

II. Инструменты захватывающие ткани

Кровоостанавливающие зажимы - применяются для пережатия кровоточащего сосуда (временная оста­новка кровотечения), для наложения лигатуры на кровоточащий сосуд (окон­чательная остановка кровотечения) (Рис.7).

Зубчатый кровоостанавливающий зажим Кохера – могут быть прямыми или изогнутыми, снабжены замком (кремальерой), а на концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта косыми насечками.

Рис.7. Кровоостанавливающие зажимы: а) Кохера, б) Бильрота,

в) типа «мискит»

Назначение:

1. Специально используется для удержания сокративших­ся концов пересеченного сосуда в толще грубой фиброзной тка­ни (ладонный и подошвенный апоневрозы, скальп и др.).

2. Для удержания поверхностных сосудов щитовидной же­лезы (первоначальное назначение инструмента).

3. Для удержания рассеченной брюшины и фиброзной тка­ни (фасция и апоневроз).

4. Для удержания ребра при операции резекции ребер.

5. Для удержания и разъединения тканей при препаровке во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота. Аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажи­му Кохера. Отличается наличием на рабочей поверхности гу­бок поперечной нарезки. Может быть с прямыми или изогну­тыми щечками (губками).

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащий пересечен­ный сосуд (менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера).

2. Для удержания брюшины или фиксации ее во время рас­сечения или наложения швов.

3. Для удержания основания червеобразного отростка при аппендэктомии.

4. Для выполнения тупого разъединения тканей во время операции.

5. Для вскрытия полости абсцесса и разрушения перегоро­док в полости.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» - короткий и легкий по сравнению с кровоостанавливающи­ми зажимами Бильрота и Кохера, рабочие губки отличаются заостренными концами, могут быть прямыми и изогнутыми;

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащие мелкие сосу­ды при нейрохирургических операциях.

2. Для наложения лигатуры при кровотечении из паренхи­матозных органов (печень, селезенка и др.), а также в детской хирургии.

Сосудистые зажимы. Предназначаются для временного наложения на сосудистые ножки органов с целью прекращения кровообращения при операции на органе или при его удалении (почка, селезенка и др.) или для временного наложения на сосуды при восстановлении их целостности (наложение сосудистого шва) или восстановле­нии их проходимости (Рис.8). Сосудистые зажимы отличаются от кровоостанавливающих зажимов фигурным строением рабочих губок и кремальерой с большим количеством зубцов, что позволяет плавно ре­гулировать силу сдавливания сосуда, чтобы как можно мень­ше травмировать внутреннюю оболочку. Конфигурация рабо­чих губок может быть угловая и дугообразная (с разным радиусом кривизны окружности).

Рис.8. Сосудистые зажимы: 1- прямой, 2-угловой, 3-зажим Сатинского, 4- изогнутый, 5-6 сосудистые клеммы типа «бульдог»

Зажим для почечной ножки Федорова -представляет собой большой и длинный зажим, изогнутый по плоскости. Используется в качестве зажима на почечную ножку вблизи ворот почки при нефрэктомии (Рис.9).

Рис.9. Зажим для почечной ножки Федорова

Пинцет - инструмент, который широко используется в хи­рургической практике и имеет конструкцию с пружинящим устрой­ством, предназначен для захватывания и удержания различных тка­ней, материалов и небольших инструментов (Рис.10).

Форма пинцетов - прямая или изогнутая в зависимости от функционального назначения. В специальном хирургическом инструментарии используются пинцеты целевого назначения.

Рис.10. Пинцеты: а) хирургический, б) анатомический,

в) зубчато-лапчатый

Анатомический пинцет (Рис.10,а)имеет на рабочей поверхности губок поперечную насечку. Используется для удер­жания легкоранимых органов и тканей структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка и др.).

Хирургический пинцет (Рис.10,б) применяется для работы с более плотными тканями (главным образом кожа, кость и др.). Неизбежно травмирует ткани.

Зубчато-лапчатый пинцет (Рис.10,в) име­ет расширение в виде лапки, на которой имеются насечки (зуб­чики). Обладает большей фиксационной способностью, чем хи­рургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа).

Зажимы для операционного белья – цапки (Рис.11,а)предназначены для фикса­ции операционного стерильного белья (простыня, полотенце и др.) к коже больного. При этом только операционное поле от­крывается для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем (простынями и др.). Бельевые цапки могут заменять другие инструменты при удержании органов и отдельных анатомических структур (язык, ребро, семенной канатик и др.).

Рабочие губки этих инструментов заострены на концах для лучшего захвата операционного белья.

Зажим для прикрепления операционного белья (Микулича) к брюшине (Рис.11,б) по устройству напоминает кровоостанав­ливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую на­резку на рабочих губках.

Рис.11. Зажимы для операционного белья: а) бельевая цапка,

б) зажим Микулича

Корнцанг - специальный зажим, предназначенный для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагаются овальное углубление и косая насечка (Рис.12).

Рис.12. Корнцанг

Зажимы для удержания тканей . В общей хирургии фиксационные тканевые зажимы при­меняются для различных целей. Наиболее часто они использу­ются для прочного удержания тканей, но не отделения от окру­жающих тканей: с целью производства тяги (тракции) или про­тивопоставлений.

Рис.13. Зажимы для удержания тканей: а) тканевой зажим,

б) пулевые щипцы

Для достижения вышеназванных целей эти инструменты сконструированы так, что наиболее важной частью их являют­ся концы рабочих губок, которые плотно прижимаются друг к другу, а между рабочими губками остается рабочее простран­ство. Иногда имеются зубчики, которые хорошо фиксируют инструмент, но они делают его травматичным для тканей (Рис.13, а).

Влагалищный зажим для шейки матки (пулевые щипцы) - концы губок остроконечные (один зубец против другого), имеется кремальера (Рис.13, б).

Желудочные и кишечные жомы (зажимы)

Атравматический кишечный жом - концы рабочих губок имеют вид поперечных полосок, на внут­ренних поверхностях которых имеются насечки (Рис.14, а). Применяется для удержания кишечной стенки при операциях колостомии и гастростомии., для остановки кровотечения, когда источник не установлен. Может также использоваться для удержания мягких и легкоранимых струк­тур (маточные трубы, мочеточник, аппендикс и др.).

Рис.14. Атравматический кишечный (а) и жесткий желудочный (б) жомы

Жесткий(раздавливающий)желудочный жом Пайера – накладывается на удаляемую часть желудка во время его резекции (Рис.14, б).

Иглодержатель - хирургический инструмент, предназна­ченный для удержания хирургической иглы во время ее прове­дения через ткани при наложении швов (соединении тканей). Иглодержатель по конструкции имеет сходство с кровоостанав­ливающим зажимом (Рис.15).

Рис.15. Иглодержатели: а) Гегара, б) Троянова, в) Матье

III. Инструменты прокалывающие ткани

Хирургическая игла является обязательным инструментом при нало­жении швов и состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (ос­трия) (Рис.16).

Рис. 16. Составляющие хирургической иглы: 1- кончик (острие),

2- тело, 3 - ушко.

По форме различают прямые иглы, лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика, дугообразно изогнутые иглы. В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бы­вают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольны­ми, трапециевидными (рис.17).

Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения раз­лично.

1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.

2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей - грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 18).

Рис. 17. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1- круглое; 2 - овальное; 3 - трехгранное; 4 - квадратное; 5 - прямоугольное; 6 - трапециевидное.

Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разруше­ние внутреннего края канала, создаваемого иглой, и пре­дупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих об­ластях хирургии вследствие универсальности ее свойств.

Рис. 18. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режу­щая (2) иглы.

3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сши­вания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии.

Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определен­ным закономерностям.

1. Ткани, расположенные поверхностно, или орга­ны, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выде­ленное сухожилие.

2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины ок­ружности должна составлять игла.

3. При работе в условиях ограниченного об­зора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосу­дов и нервов) применяют укороченные хи­рургические иглы.

В современных конструкциях атравматических игл нить и тело иглы представляют единое целое (рис.19), что дает ряд преимуществ:

Рис. 19. Атравматическая игла

Диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей;

За атравматической иглой следует ординарная нить в отличие от проведения двойной нити иглой с откры­тым или закрытым ушком;

Исключается разволокнение шовного материала.

Игла для инфузий предназначена для под­кожного введения жидкости. Она имеет на конце несколько боковых отверстий. Игла для переливания крови (Дюфо) по­мимо оливообразной части имеет на головке рифленый учас­ток квадратного сечения для удобства удержания и вкалывания в вену.

Игла «бабочка» (Strauss"a) короткая и толстая, имеет вблизи головки пластинку, удобную для удержания иглы при пункции вены и фиксации при длительном вливании.

Игла с каплевидным утолщением на конце мо­жет быть прямой или изогнутой. Применяется для вскрытия вены при введении катетера.

Игла для спинномозговых пункций (Bier"a) от­личается массивной утолщенной головкой, удобной для удер­жания, а также особой конструкцией мандрена, имеющего свою собственную головку. Мандрен плотно входит в канал иглы и его срез совпадает со срезом иглы. Таким образом, игла и мандрен составляют единый заостренный стержень, сравнительно легко прокалывающий плотные ткани, окружающие спинно­мозговой канал. Большинство пункционно-биопсийных игл устроено по такому же типу. При достижении концом иглы необходимой глубины мандрен извлекается и в головку иглы вставляется конус шприца, с помощью которого извлекается необходимое количество содержимого.

Рис.20. Троакары для эндоскопических операций

Троакар - колющий хирургический инструмент, предна­значенный для прокола стенки полостей тела человека с целью выведения жидкостей, введения эндоскопических инструмен­тов, а также для забора материала (биопсия) (Рис.20). Троакарсостоит из двух частей: стер­жня (стилет), остро заточенного с одной стороны, имеющего ручку на другой, и трубки (канюли). Канюля короче стрежня.

Стержень вместе с канюлей вкалывается через кожу и прони­кает в полость тела (брюшинную или плевральную). Затем сти­лет извлекается и трубка остается в полости. Через нее вводит­ся катетер для оттока содержимого (асцит, эмпиема плевры и др.), а также для введения эндоскопических приборов и инст­рументов.

IV. Инструменты расширяющие и оттесняющие ткани

Инструменты этой группы применяются для лучшей экспозиции операционной раны после кож­ного разреза, для оттеснения органов и тканей с целью обеспечения оперативного доступа и наилучшей видимости операционного поля по ходу операции.

Ретракторы (крючки) – используются для поверхностной ретракции: зубчатые (Фолькмана и др.) и пластинчатые (Фарабефа и др.) или для глубокой ретракции (зеркала), рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверх­ностью, отражающей свет, что необходимо для дополнитель­ного освещения операционного поля (Рис.21).

Острые крючки используются для удержания краев раны кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия и др.).

Рис.21. Ретракторы (крючки): а) и б) зубчатые Фолькмана,

в) пластинчатый Фарабефа, г) острый однозубый

Зубчатый крючок Фолькмана - имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации, рабочая поверхность представлена многозубчатыми острыми или тупыми крючками.

Пластинчатый крючок Фарабефа - представляет собой пластину с загнутыми концами и обра­ботанной до блеска поверхностью, служит для разведения краев раны и мягких тканей, для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов.

Зеркала . Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название зеркал. За рубежом их называют ретракторами, так же как и крючки (Рис.22). Применяется для ретракции брюшной полости органов (печень, селезенка и др.) во время операций холецистэктомии, ваготомии, поясничной симпатэктомии и др.

Рис.22. Зеркала: а) угловое и С-образное, б) печеночное

Ранорасширители - двусторонние зеркала, не требующие держания во время операции, потому что снабжены устрой­ством для самоторможения и кремальерой (Рис.23).

Рис.23. Ранорасширитель винтовой

Лопатки, элеваторы (подъемники), шпатели для оттеснения и раздвигания различных органов и тканей.

Рис.23. Элеватор (подъемник) (а), лопаточка Буяльского (б)

Диссекторы - инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в области корня легких.

V. Инструменты для зондирования

К зондирующим инструментам относят зонды (Рис.24), бужи , проводники, катетеры, канюли . Самый распространенный зонд - желобоватый зонд Нелатона (Рис.24,а), который служит, как и зонд Кохера, для рассечения тканей по желобу или насечкам. Для зондирования полостей и протоков применяют пуговчатый зонд (Рис.24,б).

Рис.24. Зонды: а) желобоватый Нелатона, б) Кохера

VI.Вспомогательные инструменты

Лигатурная игла - это инструмент, с по­мощью которого проводится хирургическая нить (лигатура) под или через анатомическую структуру, на которой выпол­няется оперативное вмешательство (Рис. 25). Чаще ли­гатурная игла используется для подведения лигатуры под кровеносные сосуды и протоки. Рабочая часть такой иглы напоминает изогнутую хирургическую иглу овального се­чения, ушко которой находится в начале тупого (игла Дешана) (Рис.25) или заостренного конца (игла Купера). При этом из­гиб рабочей части может быть как вправо, так и влево.

Рис.25. Лигатурная игла Дешана

VII. Механизированные инструменты

К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, цистоуретроскопы, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп.

5. Техника выполнения разрезов СКАЛЬПЕЛЕМ.

Выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля (Рис.26). Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем.

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выпол­нении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т.п.).

Рис.26. Положение скальпеля в руке хирурга а) по типу писчего пера, б) по типу столового ножа, в) по типу смычка

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60°, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны. При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя, начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду). Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпенди­кулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем.

6. Физические способы разъединения тканей

6.1.Метод плазменных потоков (плазменный скальпель)

Для разъединения тканей в этом случае используется плазменный по­ток, образующийся при пропускании через высокоскоростную струю инер­тного газа электрического тока большой силы. Рабочая часть «плазменного» скальпеля представляет собой металли­ческий цилиндр с заостренной частью и соплом.

Преимуществами метода плазменного потока являются: высокая скорость резания тканей за счет значительной мощности потока, выраженное анальгезирующее действие плазменного потока, стерилизация раны за счет ультрафиолетового излучения и выделе­ния атомарного кислорода (озона), достижение гемостатического эффекта при величине диаметра крове­носных сосудов не более 1,5мм (сосуды большего диаметра необхо­димо прошивать или лигировать), отсутствие повреждающего действия на глаза хирурга, возможность достижения эффекта «биологической сварки».

6.2 Криохирургический метод

Способ основан на возможности удаления патологического образова­ния после его быстрого локального замораживания криагентом либо в ре­жиме распыления, либо в контактном режиме.

Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаж­даемые наконечники.

Криагентами служат жидкий азот, фреон, двуокись углерода в виде су­хого льда и т. д.

Локальное замораживание тканей является одним из основных мето­дов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

Криохирургический метод нашел применение в онкологии, проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой кишки), урологии и т. д.

6.3 Электрожирургический метод (электронож)

Разъединение тканей этим способом происходит за счет преобразова­ния электрической энергии в тепловую.Для рассечения тканей используют немодулированный электрический ток высокой частоты. Под действием тока высокой частоты непрерывное движение ионов в тканях приводит к выделению значительного количества тепла, вызывающее испарение клеточных элементов (переход жидкости в газ) с разрушением межклеточных связей (разъединением тканей). Воз­никновение «молнии» между электродом и тканями является основным критерием правильности выполнения электрохирургического резания. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, обеспечивая максимальную плотность энергии.

6.4 Ультразвуковой способ разъединения тканей

(ультразвуковые режущие инструменты)

В ультразвуковой хирургии применяют инструменты (ножи, пилы, сверла), режущий край которых непрерывно колеблется с частотой 10 - 100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Для достижения этих параметров обычно используют магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление. Высо­кочастотная вибрация обеспечивает разъединение тканей за счет механического разрушения межклеточных связей и развития кавитационного эффекта (образующееся в тканях за счет развития кавитации отрицательное давление приводит к закипанию внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38 °С. Образую­щийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани).Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при вы­делении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспали­тельных очагов, позволяет выполнять своеоб­разное «мягкое» препарирование - расслоения тканей и отделение патологически измененных структур от нормальных.

Рассечение костей (стернотомию, ламинэктомию, клавикулотомию и др.) производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой располагаются зубья с шагом и высотой 1мм.

6.5 Лазерный скальпель

Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на тепловом воздействии на ограниченный участок тела энергии монохрома­тического когерентного светового пучка. В «облучаемом» месте температу­ра может подняться до 400 "С, обеспечивая мгновенное сгорание и испаре­ние патологически измененного участка. Тепловое воздействие на окружающие ткани распространяется на очень небольшое расстояние, так как диаметр сфокусированного пучка не превышает 0,01 мм. Под влияни­ем лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и «взрывное» ее разрушение при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.

7. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ

ИНСТРУМЕНТАМИ

Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продол­жение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (Рис.27). При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь.

К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо (Рис.28). Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые - раскрошить.

Рис.30 Положение иглы в иглодержателе

Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины (Рис.31). В зависимости от направ­ления прокола сшиваемых тканей иглу фикси­руют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо.

При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Нить должна быть введена во вторую прорезь (Рис.29), что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы.

При прошивании ткани делают ротацион­ные движения предплечьем в направлении острия иглы (Рис.30). При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва «от себя» в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа­тель.

8. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам.

По строениюразличают следующие виды нитей.

1. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофиламентная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. (Рис.31, а)

2. Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги на­зывают комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей (Рис.31, б, в, г).

I. Крученая -волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк.

2. Плетеная - волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилеи, мерсилк, нуролон, дексон II и др.

3. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, напри­мер, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин.

Рис.31 Виды нитей: мононить (а), комплексная крученая (б), комплексная плетеная (в), комплексная с полимерным покрытием (г).

По способности к рассасыванию (биодеструкции)в тканях организма выделяются три вида шовных материалов:

· Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) - кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасыва­ния), материалы на основе полигликолидов (викрил, поли­сорб, дексон, максон), материалы на осно­ве целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон, полиуретан, сухожильные нити.

Для разделения тканей пользуются различными инструментами. Мягкие ткани обычно разъединяют скальпелем. Скальпели различают брюшистые, остроконечные, глазные (рис.3). Они отличаются друг от друга размерами и формой лезвия. Брюшистый скальпель используют для производства длинных линейных разрезов, остроконечный - для вскрытия гнойников. Помимо этого, для разрезов мягких тканей применяют ампутационные ножи различных размеров.

Рис. 3. Режущие инструменты.
1 - брюшистый скальпель; 2 - остроконечный скальпель; 3 - обоюдоострый скальпель; 4 - скальпель со съемным лезвием; 5 - ампутационный нож; 6 - ножницы прямые тупоконечные; 7 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 8 - ножницы прямые остроконечные; 9 - ножницы сосудистые прямые; 10 - ножницы сосудистые, изогнутые по ребру

Скальпель можно взять в руку несколькими приемами: как писчее перо, как смычок, как столовый нож. Положение «писчего пера» наиболее удобно при оперативных вмешательствах во рту и на лице. Такой захват ножа позволяет провести очень точный разрез нужной длины и глубины. Держать скальпель как «смычок» удобно при выполнении больших линейных и поверхностных разрезов кожи и мягких тканей. Когда необходим глубокий разрез, скальпелю придают положение «столового» ножа (рис. 4). Ампутационный нож захватывают особым приемом - в кулак, так как при его применении требуется значительное усилие для разрез» мягких тканей. Иногда (операции на мозге, удаление злокачественных опухолей) применяют электронож. Преимуществом его является коагуляция мелких кровеносных сосудов при разрезе, что ускоряет оперативное вмешательство. В тоже время создается зона краевого некроза тканей по краям разреза, что замедляет заживление операционной раны.


Рис. 4. Приемы пользования скальпелем.
1 - в положении писчего пера; 2 - в положении смычка; 3 - в положении столового ножа; 4 - положение в руке ампутационного ножа.

При рассечении кожу растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки по обе стороны от линии намеченного разреза, так как она подвижна и может смещаться при разрезе. Лезвие ножа нужно ставить перпендикулярно к поверхности кожи.

Ткани рассекают строго послойно. Мягкие ткани одним движением ножа рассекают до фасции. Затем скальпелем делают в фасции небольшое отверстие, вводят в него желобоватый зонд или бранши пинцета и рассекают фасциальную пластинку во всю длину разреза кожи. При этом лезвие ножа должно быть обращено кверху во избежание ранения подлежащих сосудов и нервов.

Мышцы чаще расслаивают тупым путем, пользуясь межмышечными щелями, или идут по ходу волокон сомкнутым пинцетом, зондом Кохера или желобоватым зондом и другими инструментами (рис. 5). Разделение волокон мышц облегчается предварительным рассечением ножницами соединительнотканной оболочки - перимизия, окружающего мышцу. В тех случаях, когда приходится пересекать мышцу в поперечном направлении, то лучше оба конца ее предварительно взять на П-образные держалки, так как они могут в силу сокращения разойтись и исчезнуть в тканях.


Рис. 5. Инструменты.
1 - хирургический пинцет: 2 - анатомический пинцет; 3 - тупой крючок Фарабефа; 4 - тупой трехзубый крючок; 5 - острый двузубый крючок; 6 - кровоостанавливающий зажим Кохера; 7 - кровоостанавливающий зажим Бильрота; 8 - желобоватый зонд; 9 - зонд Кохера; 10 - пуговчатый зонд; 11 - лопаточка Буяльского.

Париетальный листок брюшины приподнимают двумя анатомическими пинцетами для предупреждения возможного ранения кишечника и рассекают между ними скальпелем или ножницами. Чаще в хирургии пользуются ножницами Купера, прямыми или изогнутыми. Применяют также ножницы с разными браншами (одна из них имеет острый, а другая тупой конец), а также ножницы Рихтера (изогнутые по плоскости). Имеются, кроме того, ножницы для пересечения кровеносных сосудов. Нужно учитывать, что ножницы при рассечении раздавливают ткани. Поэтому сосуды и нервы принято пересекать лезвием безопасной бритвы, взятой в кровоостанавливающий зажим Пеана или Бильрота.

Надкостницу рассекают скальпелем и при необходимости отслаивают распаторами - прямыми или изогнутыми, а иногда и специальными (реберными).

Для разъединения костей используют пилы: листовую, дуговую, проволочную пилу Джигли. Кроме того, кости разъединяют с помощью долота - прямого или желобоватого. При пользовании долотами чаще применяют деревянный молоток или металлический со свинцовой или резиновой накладкой для смягчения удара. Кости можно разъединять желобоватыми долотами - стамесками Воячека с массивными ручками, которые удобны тем, что могут использоваться без молотка.


Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, мар­ку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного при­ема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различ­ных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспе­чивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготав­ливать не только разными по конструк­ции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватывать­ся, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.


Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хи­рурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургиче­ской деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели - удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тка­ней в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нер­вов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления боль­ного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать


таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предна­значена для удерживания во время рабо­ты. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сто­рону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистен­тов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических прие­мов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быст­рому освоению техники выполнения са­мой операции, сокращает время пребы­вания больного под наркозом.

Согласно государственному общесо­юзному стандарту (ГОСТ 19126-79Е «Инструменты медицинские металличе­ские. Общие технические условия»), все медицинские металлические инстру­менты классифицируют на колющие, ре­жущие, оттесняющие, многоповерхност­ного воздействия (зажимные), зонди­рующие, бужирующие, травматологиче­ские (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).



К режущим (разъединяющим) инстру­ментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяе­мым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматриваю­щую рассечение мягких тканей, начина­ют с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остро­конечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применя­ют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель со­стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера


применяют в тех случаях, когда необхо­димо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении крове­носного сосуда, нервного ствола. Удер­живание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пласти­ческих операций, особенно в области ли­ца. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при по­слойном разрезе поверхностно распо­ложенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тка­ней, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить при­лежащие органы, рассечь крупные сосу­ды или нервные стволы, варианты рас­положения которых в ране никогда не­возможно определить заранее без приме­нения специальных методов исследова­ния.

Различают медицинские ножи: 1) ли­нейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2-3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов­кой на конце рабочей части для раздви­гания мягких тканей перед разрезани­ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий­ный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвига­ется при нажатии на кнопку, располо­женную на обращенном к оператору кон­це).

Способ удерживания линейного меди­цинского ножа (ампутационного) заклю­чается в том, что рукоятку его захваты­вают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие - к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотнос­ти тканей и их расположения. Медицин­ский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.


Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме­дицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725-83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при опе­рациях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавли­вают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем


больше и, следовательно, толще его час­ти, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предна­значена для распила крупных, в том чис­ле трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпи­ливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно уста­новить в различных плоскостях. Прово­лочная пила служит для распила плос­ких и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дис­тальных фаланг пальцев без образова­ния трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить ее. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хи­рургическими и анатомическими пинце­тами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирур­гические - на концах острые зубцы. Су­ществуют видоизмененные хирургиче­ские пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинце­ты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промыш­ленность выпускает пинцеты различ­ной величины, длиной 15--20 см и более.

Чем глубже в ране приходится мани­пулировать, тем большей длины.пинцет необходимо выбирать.





Хирургическими пинцетами разреша­ется захватывать кожу, фасции, апонев­розы, сухожилия, кости. При этом необ­ходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних орга­нов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удер­живают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны приме­няют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и боль­шие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема при­меняют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) - по типу анатоми­ческого пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные тка­ни (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев - кровоточащие сосуды в мыш­цах, внутренних органах, серозных обо­лочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавли­вающие зажимы необходимо наклады­вать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие тка­ни. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления ра­ны. Во избежание этого необходимо хо


рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

Если необходимо перевязать тонко­стенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажи­мом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может со­кратиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие за­жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим коли­чеством окружающей ткани. Осторож­ность следует соблюдать при наложе­нии лигатуры, так как при этом так­же возможен обрыв кровеносного со­суда.

Для соединения тканей путем послой­ного наложения швов на рану приме­няют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сши­вать однородные ткани, тщательно сопо-

ставляя рассеченные края. К прокалы­вающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высоко­качественных сортов стали. Они разли­чаются по форме (изогнутые или пря­мые), величине, поперечному сечению (круглые или "трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп­ленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-


тели (рис. 10). Медицинская промыш­ленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошко­вым покрытием из искусственных алма­зов. Они прочно удерживают иглу, а сро­ки службы их значительно больше обыч­ных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, назы­ваются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического ин­струментария (рис. 11-17). К ним от­носятся различные медицинские распа­торы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.

Показания: выполнение оперативного доступа.

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 3. 2-й способ завязывания нитей в узел:

а - 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция;

г – 4-я позиция; д – 5-я позиция; е – 6-я позиция.

Рис.4. Инструментальный способ завязывания узла:

а - позиция 1; б - позиция 4.

Техника:

Взять брюшистый скальпель в правую руку, удерживая его одним из четырех способов (рис. 5);

Выбрать направление линии разреза:

· - по ходу линий натяжения кожи;

· - параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов.

Фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Затем, держа его под углом в 45º к коже, плавно сделать разрез. Разрез завершить, держа скальпель перпендикулярно к коже (рис. 6);

Рассечь подкожную жировую клетчатку, отступя по 0,5 см от каждого угла кожной раны;

Рассечь поверхностную фасцию и мышцу, отступя по 1 см от каждого угла кожной раны.

Правильно нанесенная рана должна иметь форму конуса, обращенного широкой частью к коже.

Ушивание раны кожи

Показания: операционные и случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).

Инструментальное обеспечение:

Не препарированная конечность;

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель Гегара, игла трехгранная изогнутая малой кривизны, не рассасывающийся шовный материал №2/0 – 3/0, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 5. Варианты положения скальпеля в руке:

1 - положение писчего пера; 2 – положение смычка;

3 – положение столового ножа; 4 – положение кухонного ножа.

Техника:

1. Взять в иглодержатель Гагара трехгранную иглу и зарядить ее шовным материалом.

2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 7). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования "мертвого пространства" (рис. 8).

3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вколи, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведе-

Рис. 6. Разрез кожи.

ния (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.

4. Завязать узел. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 9).

5. По всей длине раны наложить швы. Расстояние между отдельными швами должно быть 1 - 2 см.

Рис. 9. Правильное расположение узлов при наложении

отдельного узлового кожного шва.

Общие этапы операции – грыжесечение

Операция при любом грыжесечении состоит из следующих этапов:

I. Оперативный доступ:

При грыжах белой линии живота – вертикальный разрез в проекции белой линии живота через грыжевую припухлость (рис. 10а);

При пупочных грыжах – полукружный разрез по верхней или нижней полуокружности пупка или вертикальный разрез в проекции белой линии живота с обходом пупка слева (рис. 10б);

При паховых грыжах – разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки. Начало или конец разреза должен приходиться на поверхностное паховое кольцо (рис. 10в);

При бедренных грыжах – горизонтальный разрез кожи через грыжевую припухлость (рис. 10г).

Рис. 10. Оперативные доступы при грыжесечениях:

а – при грыжах белой линии живота; б – при пупочных грыжах;

в - при паховых грыжах; г – при бедренных грыжах.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

Выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек (рис. 11а);

Вскрытие грыжевого мешка (рис. 11б);

Ревизия грыжевого содержимого;

Вправление (резекция, удаление) грыжевого содержимого (рис. 11в);

Шейку грыжевого мешка прошивают иглой снаряженной кетгутовой лигатурой

и перевязывают (рис. 11г);

Пересечение шейки грыжевого мешка дистальнее лигатуры;

После пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

Удаление тела и дна грыжевого мешка.

Рис. 11. Этапы обработки грыжевого мешка:

а – выделение грыжевого мешка; б – вскрытие грыжевого мешка;

в – вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;

г – перевязка шейки грыжевого мешка

2. Пластика грыжевых ворот:

При каждом способе грыжесечения – свой способ пластики грыжевых ворот. Для пластики грыжевых ворот применяется не рассасывающийся шовный материал.

III. Ушивание операционной раны:

Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

брюшиетые скальпели различной формы. Для проколов кожи, выполнения небольших разрезов целесообразно использовать остроконечные скальпели. При этом выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля.

Наиболее удобное положение скальпеля а руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем (рис. 18, а).

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выполнении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии - рис. 18, б).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т. п. рис. 18, в).

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижении этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие колья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60е, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны.

При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель недуг от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду).

Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпендикулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем. Проецирование линии планируемого разреза кончиком скальпеля или инъекционной иглой нежелательно, поскольку дополнительно травмируется кожа и повышается риск нагноения послеоперационной раны.

После рассечения кожи необходимо соблюдать ряд требований, заключающихся в атравматичном отношении к краям раны. Ассистенту для

удержания краев раны при ее расширении необходимо использовать острые крючки.

Захватывать края раны хирургическим пинцетом целесообразно за подкожную жировую клетчатку. Этот прием позволяет избежать лишней травматизании кожи, что создает благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением и формирования эстетически выгодного рубца. Значение этого обстоятельства возрастает при оперативных вмешательствах на открытых участках тела, а также в эстетической хирургии.

При рассечении фасций также необходимо соблюдать некоторые общие правила. Как правило, фасцию рассекают по ходу волокон, что не всегда совпадает с линией рассечения кожи. Перед разрезом фасции ее приподнимают двумя анатомическими пинцетами по типу купола и производят насечку на его вершине или прокалывают остроконечным скальпелем (рис. 19). После этого в образованное отверстие вводят желобоватый зонд и по зонду продолжают разрез фасции, обратив скальпель режущей частью кверху.

Многие хирурги используют для рассечения фасций и апоневрозов тупоконечные ножницы, но также перед рассечением отслаивают фасциаль-ный листок от подлежащих структур на всем протяжении планируемого разреза. Данный прием позволяет визуально контролировать рассекаемый листок фасции без повреждения лежащих под ним или спаянных с ним нервных и сосудистых структур или органов. Особое значение такая техника приобретает при операциях в некоторых анатомических областях (например, на шее), где имеется несколько фасциальных листков и необходим их счет для точного определения положения в том или ином фасциальном пространстве на каждом из этапов операции.

Принципы зашивания ран кожи. Соединение краев операционной раны представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную роль н заживлении раны.

Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную классификацию, которая учитывает следующие характеристики; номер нити, диаметр, прочность на разрыв. Иглы также делятся на отдельные типы (колющие, режущие, колюще-режущие и пр.). Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. Удобно использовать атравматические иглы, которые выпускаются

вместе с нитью. Игла и нить в ней представляют собой единое целое, а максимальный диаметр иглы всегда равен диаметру нити.

При закрытии операционных и

посттравматических ран следует

стремиться к тому, чтобы инструменты и шонный материал как можно меньше травмировали ткани. 1Э- Рассечвиив фасций.

Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал М> 1-4.

Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами (рис. 20, а). Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.

При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое (рис. 20, б).

При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровообращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению (рис. 20, в, г). Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснабжения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Одиночные швы. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в следующем.

Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить про HI л а перпендикулярно плоскости кожи, а вы кол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол.

Если космегичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краен кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасынающимся - на кожу. Швы накладывают на кожу на расстоянии 10-15 мм друг от друга. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити).

После завершения зашивания раны швы обрабатывают 70% спиртом и 5% спиртовым раствором йода, а затем накладывают влажно высыхающую спирт-гипертоническую повязку.

При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Для удаления швов после их обработки 70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала (см. раздел «Асси