Какие методы применяют для обнаружения возбудителя сифилиса. Экспресс диагностика сифилиса. Расшифровка анализа на сифилис и показатели нормы

Диагностика сифилиса представляет собой комплекс мероприятий, которые проводятся для того, чтобы установить, присутствует ли в организме человека возбудитель заболевания, на какой стадии формирования находится болезнь, чтобы решить как именно её необходимо лечить.

Обнаружить и уточнить такое заболевание самостоятельно полностью достоверно невозможно – сам больной может только выявить у себя признаки формирования сифилиса, например, твёрдый шанкр, сыпь, лимфоаденопатию. Возможны и случаи, когда сифилис протекает бессимптомно. Поэтому первичное обнаружение болезни происходит, чаще всего, двумя способами – во время профилактического осмотра, если человек не ощущает у себя никаких проявлений наличия трепонемы в организме, либо посредством осуществления специфических анализов и обследований.

Следом за обнаружением клинических признаков сифилиса происходит определение и постановка диагноза. Каким образом это происходит? Доктор производит осмотр и опрос пациента, выясняет, на что именно он жалуется, а далее назначает ему проведение лабораторных обследований и анализов.

В первую очередь, больному необходимо будет сдать общие и биохимические анализы крови и мочи, так как их показатели, например, повышенное значение лейкоцитов или СОЭ, дают медику понять, что у пациента есть проблемы со здоровьем. Далее ему назначаются специфические тесты по методам обнаружения трепонемы, а также методикам серологической диагностики.

Что представляют собой способы обнаружения трепонемы

После того, как доктор соберёт анамнез больного и проведёт первичный осмотр ротовой полости, половых органов, кожных и слизистых покровов, у него появляется базовая информация по поводу состояния обратившегося к нему пациента, однако этого недостаточно для постановки точного диагноза.

Среди методик обнаружения наличия бледной трепонемы в организме – темнопольная микроскопия, метод полимеразной цепной реакции, а также прямой реакции иммунофлюоресценции.

Микроскопические исследования, или темнопольная микроскопия. Для выявления микроорганизмов во взятом материале, его микроскопия проводится в тёмном поле. Использование этого метода объясняется тем фактом, что некоторые бактерии плохо поддаются окрашиванию или вовсе не окрашиваются специальными красителями. К тому же, изучение материала в тёмном поле даёт возможность изучить состояние живых бактерий, а так как темнопольная микроскопия не требует окрашивания, она отличается более низкой стоимостью и занимает меньше времени для проведения.

Для анализа отбирается содержимое кожных сифилитических образований – язв, папул, эрозий, в некоторых случаях – материал из периферических лимфоузлов.

Что может показать такой анализ? Обнаружение в биологическом материале движущихся бледных трепонем в любом количестве является доказательством наличия у обследуемого сифилиса. Отличить бледную трепонему от других, непатогенных спирохет, можно по количеству завитков.

Следует отметить, что такой метод является единственным объективным способом определить диагноз “сифилис”, если речь идёт о ранних, свежих, первичных формах, когда серологические анализы дают негативные результаты. Особенно ценны его показания при диагностировании нейросифилиса и состояния реинфекции.

Как производится забор материала? Эрозия или папула сначала обрабатываются антисептическим средством – так место отбора жидкости готовится к вмешательству медика. После этого на её поверхность производится надавливание тупым скальпелем – таким образом медик добивается выделения тканевого сока прозрачного жёлтого цвета. Кроме того, может осуществляться соскоб или взятие мазка со слизистых. Срок годности полученного материала достаточно мал, поэтому анализ должен осуществляться сразу после его забора .

По результатам исследования у больного можно диагностировать первичный или вторичный сифилис, а также ранний врождённый сифилис у ребёнка.

Положительные результаты рассматриваются как достоверное основание для определения заболевания. Если у человека не выявлены трепонемы, процедуру повторяют до трёх раз, до этого применяя к ране компрессы с физиологическим раствором.

Если есть подозрение на третичный сифилис, или сочетание сифилиса с онкологическими новообразованиями, темнопольное микроскопирование сочетается с окрашиванием по методу Романовского-Гимзе, или серебрением по Морозову.

Метод ПИФ. Отличается большей безопасностью для проводящего его персонала, чем темнопольное исследование. Трепонемы в мазках при этом зафиксированы, они не обязательно должны быть живыми, поэтому осуществлять такое обследование можно в любое время после отбора материала.

Для изучения у больного отбирается содержимое жидкости, отделяемой сифилидами, или тканевые срезы с областей кожных проявлений сифилиса, лимфатических узлов. Чувствительность метода составляет до 95%.

Метод ПЦР. С помощью полимеразной цепной реакции, результат обследования можно получить уже через несколько часов после забора материала. Его чувствительность достигает 98,6%.

Однако, несмотря на кажущиеся преимущества, методика практически не используется в России и Украине, так как его чувствительно и специфичность недостаточно хорошо изучена в сравнении с прямыми методами диагностики. ПЦР-скрининг используют как дополнительный способ диагностирования врождённого сифилиса, нейросифилиса, а также при затруднении диагностики сифилиса у ВИЧ-больных.

Изучение сыворотки крови таким способом неэффективно, для ПЦР отбирают содержимое сифилидов.

Серологические методики диагностирования

Серологическая диагностика назначается пациентам для подтверждения сифилиса, для выявления скрытого сифилиса, для контроля эффективности назначенного лечения, а также в профилактических целях.

Суть серологических реакций заключается в выявлении и вычислении иммунной реакции организма на попадание возбудителя болезни, и определении так называемых маркеров сифилиса.

На сегодняшний день, наиболее изученными антигенами к бледной трепонеме являются:

• протеиновые;
• антигены полисахаридной природы;
• липидные антигены.

Иммунный ответ организма производится посредством выработки клеточного (макрофагов и Т-лимфоцитов) и гуморального иммунитета (специфических иммуноглобулинов). При этом выработка антител к сифилису происходит по общему правилу – сначала появляются IgM, далее – IgG (суммарные антитела). Возможно также выделение антител классов IgA, IgE, IgG.

Сифилитические антитела могут быть специфическими и неспецифическими, направленными против аутоантигенов, а также против липидных антигенов трепонемы.

Именно серологические анализы дают возможность выявить наличие и концентрацию, а также тип выработанных к возбудителю антител. Все проводимые анализы делятся на несколько общих групп:

• липидные;
• групповые трепонемные;
• видоспецифичные протеиновые трепонемные реакции.

Наиболее часто медиками назначаются:

• иммуноферментные анализы;
• реакции пассивной гемагглютинации;
• реакции микропреципитации.

Иммуноферментная проба. Это лабораторное обследование основывается на высокой специфичности иммунологических реакций типа “антиген-тело”. ИФА имеет несколько модификаций, одна из которых – ELISA, или твердофазный гетерогенный иммунный анализ. Такая разновидность анализа назначается для определения присутствия антигенов классов А, М, G к возбудителю сифилиса. В основе диагностики лежит иммунная реакция антигена и антитела, а также учёт присоединения ферментной метки к антителам. Для изучения используется сыворотка крови больного материал берут из вены. Первая реакция происходит между Ig At и очищенным антигеном возбудителя Ag, который фиксируется к поверхности лунок иммунологического планшета.

Следующая иммунологическая реакция позволяет выявить связавшийся специфический иммуноглобулин, а также антитела к нему – конъюгат Ig At, отмеченный пероксидазой.

В зависимости от концентрации иммуноглобулинов в материале окраска может быть более или менее интенсивной. После завершения реакций, медики производят фотометрирование лунок и подсчёт результатов.

Для серодиагностики в этом случае используются полистирольные планшеты с 96 лунками. На их стенке заранее адсорбируются антигены. Далее исследуемая сыворотка вводится в ячейки, а гомологичные антигену антитела прикрепляются к нему. Оставшиеся антитела удаляются смыванием. Следующий шаг – внесение в лунки меченных ферментами антител против иммуноглобулинов. Если в изучаемой сыворотке крови есть определяемые антитела, они сработают как антигены, с которыми прореагируют меченые антитела.

После промывки в сыворотку вносится краситель, который позволяет визуализировать и учесть реакцию по интенсивности окрашивания. Концентрация антител в единице объёма подсчитывается по изменению оптической плотности жидкости в конкретной ячейке.

Реакция ИФА в комплексе с другими реакциями позволяет определить наличие антител к сифилису, вирусным гепатитам, ВИЧ-инфекции, хламидиям, цитомегаловирусу. Для первичной диагностики сифилиса её назначают вместе с реакцией микропреципитации, однако при этом следует помнить, что обнаружение антител в крови свидетельствует только о контакте обследуемого с возбудителем в прошлом или настоящем. Результат можно получить уже через несколько суток.

Изучая результаты, а именно класс выявленных антител, медик может определить стадию инфекционного процесса. При этом такие данные, как количество выявленных антител, к сожалению, не имеет значения для установления точного диагноза или выработки тактики лечения.

Методика ИФА, чаще всего, применяется как анализ, подтверждающий тест на сифилис, в то время как в качестве контрольной проверки для определения излечения от болезни его не делают.

Реакция пассивной гемагглютинации. Один из видов отборочных реакций. У не леченых и ранее лечившихся больных в ранних и поздних стадиях заболевания отмечается самая высокая чувствительность и наиболее точный результат – до 99,6% .

Его недостатком является тот факт, что реакция может давать отрицательные результаты только в небольшом количестве случаев, поэтому она не является адекватным методом контроля лечения. Однако среди всех методик диагностики сифилиса именно РПГА является наиболее часто применяемой микробиологической реакцией – она отличается простотой, высокой чувствительностью и дешевизной. Кроме того, в процессе можно использовать антиген Рейтера.

В чем заключается суть РПГА? Она основывается на выявлении агглютинации эритроцитов, на поверхности которых зафиксированы антигены бледной трепонемы. При этом агглютинация происходит только при наличии антитрепонемных антител. Впервые эта идея появилась в 1965 году, и с тех пор активно применяется для серодиагностики сифилиса.

Реакция назначается для подтверждения любой стадии заболевания. При условии совмещения её с тестом ОРС, нет необходимости проводить больному комплекс серологических реакций. Самостоятельно такой анализ не применяется, его ценность можно определить только в сочетании с ОРС и РИФ.

Единственный минус этого способа диагностики – необходимость ждать некоторое время после предполагаемого заражения, так как в первые 4 недели после контакта с больным отрицательный результат анализа будет сомнительным. При первичной стадии болезни, реакция показывает низкие титры (до 1:320), во время вторичной титры реакции возрастают. При скрытом сифилисе титры снова снижаются.

Следует отметить, что после перенесённой болезни реакция РПГА остаётся положительной на всю жизнь, поэтому такой результат в качестве контроля качества лечения считается ложноположительным.

Материал, который подлежит изучению в данном случае – кровь, взятая из вены человека. В среднем, объективный результат можно получить уже на следующий день после сдачи анализа.

Реакция микропреципитации. Производится с кардиолипиновым антигеном, другое название – RPR или РМП, относится к нетрепонемным тестам. Заключается в определении реагенов – антител типа M и G, которые образуются в ответ на антигены липидного происхождения, полученные в ответ на повреждение здоровых клеток возбудителем сифилиса.

Реакция назначается как первичное обследование на сифилис, в порядке медицинских осмотров и контроля результативности лечения.

Скрининговый тест способен определить наличие антифосфолипидных антител, и его можно назвать более прогрессивной заменой RW, которая ещё называется реакцией Вассермана. Анализ может определить в сыворотке крови наличие антител, появляющихся спустя 3-5 недель после заражения, то есть примерно спустя 10 дней после появления первого шанкра, до этого срока результат реакции может быть ложным. Кроме крови из пальца или вены, исследованию может подвергаться спинно-мозговая жидкость, которая берётся посредством проведения пункции.

В 78% случаев первичного сифилиса тест будет положительным, вероятность определения наличия вторичной формы заболевания значительно выше – до 97%.

Если RPR показывает положительный результат, доктор назначает последующие анализы – ИФА, РПГА, РИФ, чтобы проверить, не является ли он ложным. Одна из причин, почему результат может показать положительные значения, не соответствующие действительности – наличие в крови антител к фосфолипидам.

В процессе проведения анализа фиксируется агглютинация липидных частиц с холестерином и кардиолипином. Антитела к фосфолипидам подсоединяются к кардиолипину, вызывая их агглютинацию. У больных сифилисом осуществляется аналогичная реакция – у таких пациентов ложноположительный тест проверяется отрицательным результатом специфических анализов на сифилис, которые проводятся для выявления антител к трепонемным антигенам. Ложноположительная реакция может быть результатом присутствия в организме некоторых аутоиммунных заболеваний, например, системной красной волчанки. Транзиторно-положительная реакция определяется у беременных с мононуклеозом, малярией, ветряной оспой, туберкулёзом, хламидиозом.

По окончанию успешного лечения реакция RPR становится отрицательной у 90% пациентов.

Как происходит диагностика с назначением микропреципитации? Сначала пациенту проводится отборочная реакция RPR, или любая её модификация в количественном и качественном варианте. Если анализ положительный, далее больному назначается любой специфический трепонемный тест в качестве дифференциальной диагностики заражения именно сифилисом.

По завершению лечения пациенту проводится реакция МР, а по снижению полученного титра лечащий врач может отследить динамику выздоровления и эффективности терапии. Если результаты показывают уменьшение показаний титров в 4 и более раз за год, лечение считается эффективным.

Расшифровка результатов: ложные, ошибочные, ложноположительные, ложноотрицательные

Почему при появлении первых же признаков и симптомов сифилиса следует сразу обратиться к доктору? Дело в том, что даже если самостоятельно сдать анализы в ближайшей лаборатории, правильно расшифровать их показатели может только квалифицированный .

Любые типы серологических тестов назначаются обычно как экспресс-диагностика, или при прохождении медосмотров. Их результаты могут быть отрицательными, слабоположительными, если концентрация антител не достигает определённого уровня, или положительными. Кроме того, каждый тип анализа может быть ложноположительным или ложноотрицательным. Положительные реакции нетрепонемных тестов обычно проверяются результатами специфических трепонемных.

Трепонемные серологические обследования также могут быть отрицательными, сомнительными, слабоположительными или положительными. Например, иммуноблоттинг назначается с целью подтвердить или опровергнуть результаты первичного обследования. Выявление антител типа IgG и IgM в крови отмечается полосками.

Если и неспецифический первичный скрининг, и специфическая серологическая реакция показывает отрицательный результат, значит, человек здоров, либо заражение произошло менее 10 дней назад.

Положительная реакция у беременных также может присутствовать при нетрепонемном скрининге, однако если далее был проведён иммуноблоттинг-тест, и он дал отрицательный результат, это означает отсутствие заболевания.

Может ли ошибка закрасться в результаты теста? Всегда существует некоторая вероятность, что анализ показал ошибочные результаты. Поэтому в процессе диагностирования доктор должен обращать внимание и на внешние факторы, которые не зависят от пациента.

Ложноположительные тесты могут появляться, если у человека присутствует:

• сахарный диабет;
• алкогольное или наркотическое опьянение;
• корь, мононуклеоз, гепатит;
• болезни сердца;
• опухоль любого типа;
• беременность;
• аутоиммунное заболевание.

Большинство типов тестов могут выявить присутствие болезни, но только если она достигла определённой стадии развития. Например, RW покажет наличие заражения со 100-процентной вероятностью, но только спустя месяц после попадания возбудителя в организм. Третичный сифилис отображается в результатах RW с вероятностью до 75%.

Ранние стадии более целесообразно диагностировать посредством осуществления ИФА-тестов. Если у человека отсутствуют другие заболевания, его достоверность стремится к 96%.

Отрицательный показатель может свидетельствовать об отсутствии заболевания. Сомнительный результат – причина для назначения повторного обследования. Если у пациента обнаружены антитела к сифилису, это не повод для паники – квалифицированное и вовремя подобранное лечение может справиться с болезнью, если она присутствует, без каких-либо опасных последствий.

Кресты, прочерки и плюсы в расшифровке анализа: как понимать

Результаты некоторых серологических тестов могут выдаваться в виде таблицы, где в колонках указываются кресты или прочерки. Как происходит расшифровка такого результата?
Так, например, МР или реакция микропреципитации рассчитывается в цифровом эквиваленте, показывая количественный титр инфекции.

RW (реакция Вассермана) подразумевает получение показателей теста в виде:

• прочерка (отрицательный тест);
• одного или двух крестов (слабоположительный);
• трёх крестов (положительный);
• четырёх крестов (резко положительный тест).

Наличие даже одного креста в результатах – основание для назначения следующих анализов уточняющего характера. Прочерк в таблице не гарантирует абсолютно точного отсутствия болезни.

Результаты РИФ также обозначаются в виде плюсиков или крестов – от одного до четырёх. Если у человека показан прочерк (минус) – значит, сифилис отсутствует. Результаты в виде одного, двух, 3 крестов или 4 “плюсиков” говорят о наличии болезни.

РПГА не даёт никаких количественных ассоциаций в результате – он показывает либо полное отсутствие болезни, или её присутствие в прошлом или настоящем.

Результаты ИФА расшифровать более сложно. Они представлены в виде таблицы классов антител IgA, IgM и IgG. Возле каждого значения стоит прочерк либо крест. Сопоставляя наличие или отсутствие конкретного типа антител, лечащий врач может сделать вывод о стадии болезни, давности заражения.

После проведения комплексного обследования на сифилис, доктор сводит все полученные результаты в единую расширенную таблицу, пользуясь методикой плюсов и минусов. Проставляя кресты и прочерки в зависимости от того, был ли результат конкретного анализа положительным или отрицательным, лечащий врач может составить картину заболевания.

Требования по подготовке к сдаче анализов

Как готовиться к предполагаемому тесту на сифилис? Забор материала для исследования может проводиться из вены или пальца, если речь идёт об анализе крови. Соблюдение специальной диеты для этого не требуется, но сам забор крови производится натощак – кушать нельзя как минимум за 4 часа до процедуры, а в некоторых случаях следует не есть за 12 часов перед взятием материала.

Если пациенту предстоит сдача материала для выявления ДНК трепонемы, её нужно проводить до начала терапии антибиотиками.

Сбор спинномозговой жидкости проводится только в стационаре. Нет никаких ограничений в питании или образе жизни до назначенной процедуры.

Так же просто сдаются соскобы с поверхности глаза. Что касается мазков и соскобов с кожи, главные требования – не пользоваться никакими местными косметическими или медицинскими средствами до изъятия материала.

Снятие соскоба и мазка из половых органов требует более тщательной подготовки, например, чтобы пациент за 3 суток до назначенной процедуры воздерживался от интимных контактов, диагностических медицинских манипуляций. Кроме того, женщинам нельзя делать спринцевание или пользоваться вагинальными свечами и таблетками.

Экспресс-тесты на сифилис: можно ли диагностировать болезнь самостоятельно

Современная медицинская наука шагнула настолько далеко вперёд, что сегодня существуют даже экспресс-тесты для определения наличия сифилиса в домашних условиях.

Тест для домашнего обследования человека на наличие сифилиса позволяет определить, есть ли заражение организма.

В аптеках можно приобрести специальный набор для самоанализа, например, для обследования слюны или крови. В качестве подготовки к подобной процедуре нужно следовать всем описанным в инструкции требованиям. Если производится анализ крови, перед процедурой нельзя кушать в течение минимум 5 часов.

Наборы для самостоятельного анализа крови предполагают взятия всего 1-2 капель крови через небольшой прокол в коже. Его делают с помощью специального устройства со стерильным острым наконечником или иглой. В течение нескольких минут прибор может определить присутствие антигена в крови.

Некоторые наборы предлагают устройства только для взятия материала на исследование, который далее нужно направить в лабораторию для исследования. Следует отметить, что отобранный материал годен для обследования в течение короткого срока – если не доставить его в лабораторию в этот же день, результат нельзя будет считать действительным.

В любом случае, при наличии подозрения на сифилис нужно как можно быстрее обратиться к доктору, даже если тесты в домашних условиях показали отрицательный результат.

Диагностика сифилиса включает в себя целый комплекс мероприятий, в котором центральная роль отведена, безусловно, специальным анализам и тестам. У больного могут отбирать спинномозговую жидкость, кровь из вены или пальца, мазки и соскобы с кожи и слизистых, тканевую жидкость из ран и повреждений покровов, с целью обнаружить как самих возбудителей болезни, так и антитела к ним.

В целом, диагностика сифилиса основывается на анализе клинико-лабораторных данных. Диагноз устанавливается специалистом!

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Сифилис – заболевание инфекционной природы, обусловленное спирохетой Treponema pallidum, склонное к прогредиентному хроническому течению, с чёткой периодизацией клинической симптоматики.

Преобладание полового пути передачи над контактным и трансплацентарным ставит это заболевание в ряд венерических (ЗППП, ИППП). Помимо указанных способов передачи инфекции особую роль играет артифициальный путь (от лат. «artificio» - искусственно созданный).

Он характерен для медицинских учреждений, в основном, реализуется в условиях стационара. Инфицирование происходит при гемотрансфузиях, различных хирургических операциях, инвазивных диагностических методах.

Несмотря на карантинизацию донорской крови, проблема выявления сифилиса у доноров на разных стадиях заболевания все ещё актуальна.

Поэтому диагностические мероприятия при сифилисе требуют стандартизации, внедрения новых чувствительных и информативных методов идентификации, а также сведения к минимуму ошибок и неправильной трактовки результатов анализов.

Показать всё

1. Классификация методов лабораторной диагностики

Диагностика сифилиса имеет некоторые особенности и отличается от диагностики других бактериальных инфекций. Сложное строение и антигенные свойства бледной трепонемы обусловливают ошибки в интерпретации результатов серологических реакций.

Сдать анализ крови на сифилис предлагают 3 основным группам пациентов:

1. 1 Скрининг и диспансеризация групп населения (в том числе и беременность, постановка на учет в женской консультации, поступление на работу и оформление медкнижки и так далее).
2. 2 Скрининг в группах риска (незащищенные половые контакты с человеком, инфицированным сифилисом, лица после принудительных сексуальных контактов, ВИЧ-инфицированные и так далее).
3. 3 Лица, имеющие симптомы заболевания, или лица с подозрением на сифилитическую инфекцию.

Все лабораторные методы условно подразделяют на прямые и непрямые.

1.1. Прямые методы

1. 1 Идентификация Treponema pallidum в тёмном поле (темнопольная микроскопия).
2. 2 Заражение подопытных животных (культивирование в лабораторных животных).
3. 3 ПЦР (полимеразно-цепная реакция).
4. 4 ДНК-зонд или гибридизация нуклеиновых кислот.

1.2. Непрямые методы

Серологические реакции - это методы лабораторной диагностики, базирующиеся на обнаружении антител (сокращенно АТ) к антигенам бледной трепонемы (сокращенно АГ). Они имеют основное значение для подтверждения диагноза.

1. 1 Нетрепонемные тесты:
   • Реакция Вассермана (РСК);
   • Реакция микропреципитации (МР, РМП) и ее аналоги, которые приведены ниже;
   • Тест быстрых плазменных реагинов (RPR, РПР);
   • Тест с красным толуидином и сывороткой (TRUST);
   • Нетрепонемный тест Лаборатории исследования венерических болезней - VDRL.
2. 2 Трепонемные тесты:
   • Р-ция иммобилизации Treponema pallidum – РИБТ/РИТ;
   • Р-ция иммунофлюоресценции – РИФ, FTA (разведения сывороток РИФ-10, РИФ-200, РИФ-абс);
   • Р-ция пассивной гемагглютинации (РПГА, ТРПГА, TPHA);
   • Иммуноферментный анализ (ИФА, EIA);
   • Иммуноблоттинг.



Рисунок 1 - Алгоритм серодиагностики сифилиса

1.3. Гистоморфологические методы

Эти методы сводятся к выявлению особенностей гистоморфологии сифилитических проявлений. Внимание уделяется тонкостям строения твёрдого шанкра. Однако, дифференциальная диагностика инфекции с помощью гистологии весьма затруднительна. Гистоморфология используется с другими лабораторными и клиническими тестами.

2. Микроскопия Treponema pallidum в тёмном поле

Этот метод основывается на непосредственном обнаружении бледной трепонемы в исследуемом материале с помощью микроскопа и специальных приспособлений (чаще всего отделяемое эрозий и язв, реже спинномозговая жидкость и другие субстраты).

С помощью скарификации, соскоба, сдавливания с эрозий и язвенных дефектов получают экссудат, затем исследуют в микроскоп подготовленный препарат.

Обычно бледные трепонемы выявляют в препарате, полученном из шанкра, из очагов вторичного свежего, вторичного рецидивного сифилиса, а также пунктата лимфоузлов, плаценты.

Основанный на феномене свечения мелких частиц в тёмном поле при попадании луча света (феномен Тиндаля), метод прекрасно позволяет дифференцировать возбудителя сифилиса от других трепонем на основании морфологических отличий и отличий в способах передвижения бактерии.

Для микроскопии используют специальный темнопольный конденсор соответствующего оптического разрешения. Препарат получают способом раздавленной капли (каплю материала наносят на чистое обезжиренное предметное стекло и закрывают очень тонким покровным).

На покровное стекло капают иммерсионное масло. С помощью поворота тубуса и поворота увеличивающей линзы регулируют нужное освещение.

В тёмном поле микроскопа обнаруживаются клетки крови, эпителиальные клетки и сам возбудитель сифилиса. Бледная трепонема выглядит как спираль, очень тонкая, излучающая серебристый цвет, с плавными движениями.



Рисунок 2 - Темнопольная микроскопия как способ визуализации бледной трепонемы в исследуемом материале. Источник иллюстрации - CDC

Treponema pallidum необходимо отличать от других трепонем, в том числе и Tr. refringens, которая может содержаться в ротоглотке и на слизистой половых органов. Эта бактерия совершает хаотичные движения, имеет широкие и несимметричные, довольно грубые завитки. Кроме того, Treponema pallidum отличают от Tr. Microdentium, Tr. Buccalis и Tr. vincenti.

Визуализация бактерий в тёмном поле иногда дополняется реакцией флюоресценции. Для этого меченые флюоресцирующим красителем противотрепонемные АТ добавляют в нативный материал. При этом образуется комплекс, называемый антиген-антитело (сокращенно АГ-АТ), который и является объектом для исследования с помощью люминесцентного микроскопа.

3. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

ПЦР, разработанная в 1991 году для обнаружения молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) бледной трепонемы, является высокочувствительным и специфичным, позволяет выявить фрагменты ДНК возбудителя.

Базируется данный анализ на копировании коротких участков ДНК бледной спирохеты, который удовлетворяет заданным параметрам и присутствует в образце. Всё это выполняется в искусственных условиях (in vitro). Реакция проводится в приборе - амплификаторе, который обеспечивает периодизацию температурных циклов. Происходит охлаждение с последующим нагреванием пробирок с погрешностью в 0,1˚С.

ДНК-матрицу прогревают в течение 2 минут при температуре 92-98˚С (максимальная температура используется, если полимераза термостабильна). При нагревании цепи ДНК расходятся из-за распада водородных связей между ними. В стадии отжига температуру реакции снижают для связывания праймера с одноцепочечной матрицей.

Отжиг занимает около 30 секунд, в течение этого времени синтезируются сотни нуклеотидов. Вновь синтезируемые молекулы копируются полимеразой, в результате многократно увеличиваются специфические фрагменты дезоксирибонуклеиновой кислоты. Последующая детекция фрагментов проводится с помощью электрофореза в геле агар.

ПЦР-диагностика сифилиса пока носит экспериментальный характер, но оправдана при выявлении врождённой инфекции, в сложных диагностических случаях или при минимальном содержании бледных трепонем в исследуемом материале.

4. ДНК-гибридизация

ДНК-гибридизация выполняется in vitro и основана на полном или частичном соединении двух одноцепочечных молекул ДНК в одну молекулу. В случае полного соответствия комплементарных фрагментов объединение происходит легко. Если комплементарное соответствие частичное, то объединение цепочек ДНК происходит медленно. На основании времени слияния цепей можно оценить степень комплементарности.

При нагреве ДНК в буферном растворе разрываются водородные связи азотистыми основаниями, являющимися комплементарными, в результате цепочки ДНК расходятся. Далее получают препарат из двух денатурированных дезоксирибонуклеиновых кислот. При охлаждении одноцепочечные участки ренатурируют. Образуется так называемый гибрид ДНК.

Метод позволяет оценить и анализировать скорость отжига, учитывая особенности (сходства и различия) ДНК между видами или внутри вида.

Применение ДНК-зонда заключается в гибридизации меченого фрагмента ДНК со специфичным участком ДНК для идентификации комплементарных последовательностей нуклеотидов. Для метки зонда используется группа ненасыщенных атомов (хромофоры) или радиоактивные изотопы.

ДНК–зонд применяют для гетерогенного и гомогенного детектирования нуклеиновых кислот. Роль зонда заключается в определении участков, на которых произошло слияние мишень-зонд. Детектирование в гомогенной системе имеет преимущество - позволяет отследить гибридизацию молекул ДНК в реальном времени.

Суть метода сводится в денатурации ДНК и ренатурации (воссоединения цепочек ДНК). Процесс ренатурации нуклеиновой кислоты и ДНК-зонда заканчивается образованием «гибрида».

Специфические последовательности нуклеиновых кислот гибридизуются с ДНК–зондом и, таким образом, выявляются и позволяют оценить количество ДНК в исследуемом материале.

5. Заражение лабораторных животных

Высокая чувствительность кроликов к Treponema pallidum (порядка 99,9%) позволяет применять их в диагностике сифилитической инфекции.

Заражение кроликов проводится в научно-исследовательских центрах и является «золотым стандартом» оценки чувствительности других методов.

Вернёмся к трепонемным и нетрепонемным тестам, так как они используются чаще всего. Рассмотрим их преимущества и недостатки, а также ошибки в интерпретации результатов.

6. Нетрепонемные тесты

Это тесты определения антител IgG и IgM к стандартизированному кардиолипиновому антигену. Их существенным недостатком является сравнительно небольшая специфичность.

Низкая стоимость и простота выполнения позволяют отнести эти тесты к отборочным диагностическим, необходимым для установки предварительного диагноза и скрининга среди населения.

Именно нетрепонемные тесты сдаются при оформлении медицинской книжки, устройстве на работу, постановке на учет в женской консультации.

Недостатки:

1. 1 Минимальная чувствительность в стадии сифилиса первичного – 70%;
2. 2 Минимальная чувствительность в стадии сифилиса позднего – 30%;
3. 3 Возможность появления ложноотрицательных и ложноположительных результатов;
4. 4 Трудоёмкость выполнения РСК.

Преимущества:

1. 1 Относительно маленькая стоимость производства тестов;
2. 2 Получение быстрого ответа;
3. 3 Возможность их применения для скрининга.

Получение ложноположительных или слабоположительных проб возможно в следующих случаях:

1. 1 Нарушение технологии выполнения, при блокировании комплекса АГ-АТ.
2. 2 Наличие у больного аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артирит, ревматизм, склеродермия, системная красная волчанка, саркоидоз и др.).
3. 3 Злокачественные новообразования.
4. 4 Вирусные и бактериальные инфекции.
5. 5 Эндокринные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет).
6. 6 Беременность.
7. 7 Употребление алкоголя.
8. 8 Приём жирной пищи.
9. 9 Старческий возраст.

Как видно из списка, существует достаточно причин для неверного результата. Поэтому к нему следует весьма настороженно относиться. Рассмотрим наряду с РСК ещё две пробы. Это реакция микропреципитации и VDLR (ее модификация).

7. Реакция связывания комплемента (РСК, Вассермана, RW)

Это проба, основанная на способности комплемента связываться с комплексами АГ-АТ. Идентифицируют образовавшийся комплекс с помощью гемолитической системы. Кардиолипиновый антиген заметно повышает чувствительность пробы.

Чувствительной является и реакция Колмера, которая заключается в выполнении при различных температурных режимах. Так, первая фаза реакции Колмера протекает при температуре 20˚С в течение получаса, вторая фаза при тепературе 4-8˚С на протяжении 20-ти часов. За это время происходит связывание комплемента.

При выполнении РСК возможно получение резко положительных результатов. Причиной, вероятно, является большой титр антител в неразведенной сыворотке. В этом случае пробы ставят с уменьшающими дозами.

Для дифференцировки стадий сифилиса и оценки эффективности противосифилитического лечения определяют количество АТ в сыворотке.

Позитивность пробы оценивают с помощью крестов, также в реакциях Вассермана, Колмера и Канна указывается разведение сыворотки.

8. Реакция микропреципитации

Так как трудоёмкость выполнения вышеуказанных проб велика, то для широты обхвата диспансеризацией разных групп населения разработан ускоренный способ серодиагностики сифилиса, так называемый экспресс-метод – реакция микропреципитации (сокращенно МР, РМП).

Она выполняется с кардиолипиновым антигеном и вспомогательными веществами. Его преимуществом является забор периферической крови для исследования. Это значительно ускоряет и саму методику, и работу лаборантов.



Рисунок 2 - Реакция микропреципитации (схема)

Для проведения МР необходимы плазма или инактивированная сыворотка крови пациента (именно они содержат антитела). Далее плазму помещают в маркированные лунки. Затем, к исследуемому материалу добавляют каплю кардиолипинового антигена, смешивают и встряхивают. В итоге в сыворотке инфицированного появляются характерные хлопья, разные по степени интенсивности.

Это качественная проба. При количественной оценке используются 10 разведений сыворотки, помещаемой в 10 лунок с соответствующей маркировкой. При качественной МР ответ указывается в виде крестов (плюсов) или минуса, при количественной указывается титр антител (1:2, 1:4 и так далее).

Наличие хлопьев расценивается как положительный или слабоположительный ответ. Возможно появление флокулята и при отсутствии заболевания, поэтому окончательную оценку полученного результата проводят после контрольного исследования или проведения других реакций (РИБТ, РИФ, ИФА, РПГА).

9. VDRL

Рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения метод постановки реакции с антигеном липоидной природы (АГ) по праву считается лучшим среди других стандартных нетрепонемных тестов. Разработан в США, штате Джорджиа в лаборатории венерических болезней (Veneral Diseases Research Laboratories).

Аббревиатура учреждения послужила названием для пробы – VDRL. VDRL - это модификация МР. Сыворотку от больного сифилисом инактивируют и помещают на предметное стекло. Используемый антиген состоит из кардиолипина, холестерина и лецитина в разном процентном соотношении. Ответ регистрируется практически сразу.

Отчётливая флокуляция возникает в присутствии в сыворотке антител. Сыворотка становится реактивна по прошествии 4-х недель после заражения. Для оценки количества антител, сыворотку предварительно разводят в геометрической прогрессии.

Преимущества VDRL:

1. 1 сравнительно высокая чувствительность;
2. 2 сравнительно высокая специфичность;
3. 3 легкость выполнения;
4. 4 малая стоимость реактивов;
5. 5 получение быстрого ответа.

Недостатком VDRL является относительно высокая частота ложноположительных результатов.

Их причинами являются всё те же перечисленные выше заболевания.

Трепонемные тесты исполняются со специфическими АГ Treponema pallidum. Они необходимы и обязательны для установления окончательного диагноза. Это реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакции непрямой гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и др.

После положительного результата нетрепонемного теста (RPR, MP, VDRL) всегда должны выполняться трепонемные (чаще комбинация - РПГА, ИФА, РИФ).

Трепонемные тесты более сложны в исполнении, чем экспресс-тесты, и требуют больших затрат денежных средств.

10. РИФ

Данная реакция (сокращенно РИФ) используется для диагностики сифилиса, в том числе и скрытых форм, и перепроверки положительных и ложноположительных проб.

РИФ основана на свечении меченых антител при соединении с комплексом антиген-антитело под кварцевой лампой. Метод начал применяться в 60-х годах и отличался простотой выполнения и высокой специфичностью (которая немного уступает РИБТ).

Он имеет несколько модификаций: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-abs.

Наиболее чувствительна РИФ в разведении 10 раз, а остальные - более специфичны. РИФ проводится в двух фазах. К АГ добавляют сыворотку крови пациента. Образуется комплекс АГ-АТ, который исследуется в следующей фазе. Далее меченный с помощью флюоохрома комплекс идентифицируют при микроскопии. Если не наблюдается свечение, это указывает на отсутствие специфических АТ в сыворотке крови.

РИФ-200 является наиболее ценным из всех разведений. Метод предназначен для диагностики различных форм сифилиса, особенно скрытого сифилиса и перепроверки положительных проб.

11. РИБТ

Реакция иммобилизации бледных трепонем (сокращено РИБТ, РИТ) одна из сложных серологических проб, требующих значительных усилий и финансовых затрат. РИБТ применяют все реже, но актуальность ее сохраняется в диагностике скрытого сифилиса.

Большое значение она несёт в распознавании ложноположительных результатов у беременных женщин и основывается на иммобилизации бактерий в присутствии иммобилизинов – поздних антител.

Результат оценивается на процентном количестве (%) иммобилизированных трепонем с помощью специальной таблицы:

1. 1 От 0 до 20 - отрицательная проба.
2. 2 От 21 до 50 - слабоположительная проба.
3. 3 От 50 до 100 - положительная реакция.

Ложноположительные результаты также возможны при применении РИБТ. Так, неверный ответ возможен при инфицировании тропическими трепанематозами, а также, при туберкулёзе, циррозе печени, саркоидозе и пациентов старческого возраста.

12. РПГА

Этот анализ крови на сифилис называется реакцией пассивной гемагглютинации (сокращенно, кровь на РПГА, ТРПГА).

Антиген для РПГА приготавливают из эритроцитов барана, покрытых фрагментами бледных трепонем (полученных от инфицированных кроликов (см. рисунок 4)). Для анализа используется венозная кровь (плазма или инактивированная сыворотка) пациента.

При добавлении антигена в сыворотку пациента с сифилисом происходит образование комплекса АГ-АТ, который приводит к агглютинации эритроцитов. агглютинация определяется субъективно врачом-лаборантом.



Рисунок 3 - Схема РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)

Проба оценивается как положительная при появлении агглютинатов равномерной розовой окраски. Окрашивание преципитата в красный свидетельствует об осаждении эритроцитов. РПГА является высокочувствительной и высокоспецифичной.

12.1. Реакция микрогемагглютинации

Она является упрощённым вариантом РПГА. Отличается от пробы, описанной выше, меньшим количеством антигена, разбавителя и сыворотки крови для выполнения реакции. Через 4 часа после инкубации сыворотки можно оценить пробу. Используется при скрининговых и массовых обследованиях на сифилис.

13. Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (сокращенно ИФА) базируется на специфической реакции антиген-антитело. Биологический материал (сыворотка крови пациента, ликвор) вносят в лунки, на твердой поверхности которых фиксированы антигены бледной трепонемы. Исследуемый материал инкубируют, затем отмывают антитела, не связавшиеся с антигенами (см. рисунок 5).

Идентификация полученного комплекса осуществляется на этапе ферментации с помощью иммунной сыворотки, меченной ферментом. При химической реакции фермент окрашивает полученные комплексы. Интенсивность окрашивания зависит от количества специфических антител в крови пациента и фиксируется спектрофотометром.



Рисунок 4 - Схема ИФА (иммуноферментного анализа)

Чувствительность ИФА составляет более 95% . Метод используется в автоматизированном режиме для исследования декретируемых групп населения: доноров, беременных и других, для уточнения диагноза при положительных и ложноположительных нетрепонемных тестах.

14. Иммуноблоттинг

Иммуноблоттинг – высокочувствительный метод, модификация простого ИФА. Реакция основана на электрофорезе с разделением антигенов бледных трепонем.

Разделенные иммунодетерминанты переносят на нитроцеллюлозную бумагу и проявляют в ИФА. Далее инкубируют сыворотку и смывают не связавшиеся антитела. Полученный материал обрабатывают иммуноглобулинами (IgМ или IgG), меченными ферментом.

15. Клиническая оценка результатов лабораторной диагностики сифилиса

В таблице 1 ниже мы привели возможные результаты анализов и их расшифровку. Как можно видеть в таблице, основное значение при расшифровке имеет комплексная оценка тестов.



Таблица 1 - Расшифровка результатов серологических реакций (анализов крови на сифилис). Для просмотра кликните по таблице

Оценка реактивности тестов выполняется также «крестами»:

1. 1 Максимальный ответ (резко положительная проба) обозначается с помощью 4-х крестов.
2. 2 Положительная проба обозначается с помощью 3-х крестов.
3. 3 Слабоположительную реакцию обозначают двумя крестами.
4. 4 Один крест свидетельствует о сомнительном и отрицательном результате.
5. 5 Отрицательный ответ маркируют знаком «минус».

Проблема оптимизации лабораторной диагностики сифилиса не потеряла свою актуальность до настоящего времени. Современные методы диагностики, несмотря на стремление учёных привести диагностику к максимально высоким показателям чувствительности и специфичности, требуют контрольной проверки и индивидуального подхода.

Особенностью сифилитической инфекции является феномен серорезистентности, который так и не получил научного объяснения. Диагноз выставляется после полноценного обследования больного эпидемиологическими, клиническими, лабораторными методами.

На фоне экономико-технического развития медицины наблюдается и прогресс в разработке новых критериев диагностики сифилиса. Всё это позволит быстро, успешно и безошибочно лечить пациентов.

Таксономия боррелий, лептоспир и трепонем, и названия заболеваний, вызываемых ими.

Семейство:Spirochaetaceae

Род: Borrelia

Вид: B. recurrentis – возбудитель эпидемического возвратного тифа.

Род: Treponema

Вид: T. pallidum - возбудитель сифилиса

Род: Leptospira

Вид: L. Icterohaemorrhagiae – возбудитель лептоспироза

Микроскопическая диагностика сифилиса.

Темнопольная микроскопия: перед исследованием берут тканевую жидкость со дна язвы или пунктат лимфатического узла. Готовят препарат раздавленной капли: на середину предметного стекла наносят каплю исследуемого материала, каплю накрывают покровным стеклом так, чтобы не было пузырьков воздуха. Положительный результат: при микроскопии обнаруживаются трепонемы с равномерными 8-12 крупными завитками. Для них характерны плавные вращательно-поступательные, маятникообразные и сгибательные движения.При окраске по Романовскому-Гимзе: возбудитель сифилиса окрашивается в бледно-розовый цвет, другие трепонемы – в красновато-фиолетовый.

Реакции, используемые в серодиагностике сифилиса. Общая характеристика каждой из них.

РСК (реакция Вассермана): Компоненты: 1 система – сыворотка больного, диагностикум, комплемент, ИХН; 2 система – гемолитическая сыворотка и взвесь эритроцитов барана. Готовят 1 систему, инкубируют 37С 1 ч. Добавляют вторую, инкубируют 37С 1 ч. Положительный результат – отсутствие гемолиза.

РПГА : Компоненты: ИХН, сыворотка больного, эритроцитарный диагностикум. Готовят разведения сыворотки, добавляют диагностикум, в термостат 24 ч 37С. Пол. результат: зонтик.

ИФА : Компоненты: сыворотка больного, диагностикум, конъюгат, хромогенный субстрат. Связывают диагностикум с пластиком лунки планшета, вносят разведенную сыворотку, конъюгат и субстрат. Пол. результат: изменение окраски субстрата.

Непрямая РИФ : на предметное стекло наносят АГ – бледные трепонемы (штамм Никольса). Мазки высушивают на воздухе и фиксируют в ацетоне 5 минут. Сыворотку больного истощают взвесью непатогенных трепонем штамма Рейтера или разводят 1:200, затем наносят на приготовленные препараты. Выдерживают во влажной камере при 35С 30 мин (1 фаза). Мазки промывают 10 минут в ИХН и высушивают. Далее наносят на препарат каплю флюоресцирующей сыворотки против глобулина человека и инкубируют во влажно камере при комнатной температуре 30 мин (2 фаза). Мазки промывают ИХН, высушивают. Просматривают в люминесцентном микроскопе. Положительная реакция: зеленое свечение.

Реакция флоккуляции на стекле : плазму крови или непрогретую сыворотку смешивают с неспецифическим липидным антигеном в течение нескольких минут на предметном стекле. Положительный результат: под малым увеличением видны укрупненные частицы антигена (флоккулят).

Серодиагностика сифилиса с использованием РПГА.

Компоненты: ИХН, сыворотка больного, эритроцитарный диагностикум. Готовят разведения сыворотки, добавляют диагностикум, в термостат 24 ч 37С. Пол. результат: зонтик.

Серодиагностика сифилиса с использованием ИФА.

Компоненты: сыворотка больного, диагностикум, конъюгат, хромогенный субстрат. Связывают диагностикум с пластиком лунки планшета, вносят разведенную сыворотку, конъюгат и субстрат. Пол. результат: изменение окраски субстрата.

Серодиагностика сифилиса с использованием РСК.

Реакция Вассермана: можно использовать сыворотку крови больного и спинномозговую жидкость (на стадии нейросифилиса). В качестве диагностикума – трепонемный или кардиолипиновый антиген. Компоненты: 1 система – сыворотка больного, диагностикум, комплемент, ИХН; 2 система – гемолитическая сыворотка и взвесь эритроцитов барана. Готовят 1 систему, инкубируют 37С 1 ч. Добавляют вторую, инкубируют 37С 1 ч. Положительный результат – отсутствие гемолиза.

Методы микробиологической диагностики лептоспироза.

Бактериоскопический метод : готовят препарат раздавленной капли, изучают его в темнопольном микроскопе: подвижные тонкие нити с изгибами на концах (вторичные завитки) – в виде скобы или буквы S.

Бактериологический метод : материал – кровь, моча, спинномозговая жидкость. Материал засевают (3-5 пробирок) в водно-сывороточную среду, среду Флетчера, Картофа. Инкубируют до 30 суток при 28-30С в атмосфере СО 2 . Для выявления роста лептоспир через 10 дней после посева из пробирки берут материал, готовят препарат раздавленной кали и изучают в темнопольном микроскопе. Из пробирки, где обнаружен рост лептоспир, пересевают в 3 пробирки со свежей питательной средой, инкубируют 7-10 дней, температура та же. Для дифференциации проводят бикарбонатный тест, определяют гемолитическую активность, фосфолипазную активность. Идентифицируют по антигенной структуре с помощью агглютинирующих сывороток.

Биологическое исследование : морским свинкам вводят внутрибрюшинно 1 г исследуемого материала и наблюдают в течение месяца, отмечая температуру и вес тела, появление желтухи и кровоизлияний, а также гибель животного.

Серологическое исследование : АТ в сыворотке появляются со 2 недели. Используют реакции микроагглютинации и лизиса лептоспир. Сыворотку больного разводят двукратно от 1:100 до 1:1600. В ряд пробирок вносят 0,2 мл разведенной сыворотки и такое же количество живой культуры штаммов лептоспир. Инкубируют 1 час при 37С. Из содержимого каждой пробирки готовят препарат раздавленной капли и микроскопируют. АТ в сыворотке первых разведений обусловливают лизис – растворение или зернистое набухание лептоспир. В последующих разведениях – агглютинация – агломераты в виде паучков. Диагностическое значение имеет положительная реакция в разведении 1:400 и выше.

Содержание статьи

Лабораторная диагностика сифилиса

В последнее десятилетие в лабораторной диагностике сифилиса произошли значительные изменения. Такие классические тесты, как реакция связывания комплемента (реакция Вассермана), реакция Кана, цитохолевая и другие реакции преципитации утратили свою актуальность вследствие недостаточной чувствительности и большого количества неспецифических результатов. Вместо них используются во много раз более чувствительные и специфичные тесты. Внедрены молекулярно-биологические ДНК- и РНК-тесты. При интерпретации результатов тестирования используется компьютерный анализ, что исключает их субъективную оценку. Тестирование автоматизировано, методы стандартизированы, разработаны и сертифицированы различные диагностические комплексы. Это открывает широкие возможности для диагностики сложнейших случаев заболевания. В диагностике сифилиса используются:
1. Бактериоскопия.
2. Методы серологического исследования (неспецифические и специфические).
3. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ).
4. Гистологическое исследование - преимущественно в стадии третичного сифилиса.
5. Бактериоскопическое исследование.
6. Микроскопическое исследование нативного препарата отделяемого эрозивных или язвенных высыпаний или пунктата из лимфоузла для выявления Treponema pallidum.

Бактериоскопический метод

Получение материала и подготовка к исследованию
Материал со слизистых оболочек, кожи половых органов или экстрагенитальной области с подозрительными эрозивными или язвенными дефектами, непосредственно с поверхности твердого шанкра, широкой кондиломы, эрозивных папул получает врач лаборатории или любой другой врач в помещении, где подготовлен микроскоп с темным полем зрения. Поверхность ulcus durum или эрозивных папул протирается тампоном, смоченным в физиологическом растворе, и затем раздражается бактериологической платиновой или вольфрамовой петлей несколько минут, пока из глубоких слоев не покажется прозрачная тканевая жидкость. Необходимо следить, чтобы к ней не примешивалась кровь, в противном случае это затруднит исследование. Полученная жидкость переносится петлей на предметное стекло, куда при необходимости можно добавить физиологический раствор. Подготовленный препарат исследуется в темном поле микроскопа. Если результат негативный, исследование повторяется несколько дней подряд, а в промежутках между исследованиями применяются аппликации с физиологическим раствором.
Перед микроскопическим исследованием нельзя использовать антибиотики и местные антисептические средства!
Исследование
Полученный материал с каплей физиологического раствора, помещенный на предметное стекло и накрытый покровным стеклом, исследуется под микроскопом с помощью объектива с 40-кратным увеличением и окуляра с 10-кратным увеличением. Для микроскопического подтверждения диагноза необходимо обнаружить, по крайней мере, 2-3 морфологически типичные, живые трепонемы с характерными движениями. Отрицательный результат не исключает вероятность заболевания сифилисом, поэтому исследование необходимо повторить несколько раз. Употребление пациентом антибиотиков или местных антисептических средств является важным моментом в анамнезе.
Клиническое значение
Диагноз первичного серонегативного сифилиса может быть подтвержден только при наличии бледных трепонем. У пациентов с приобретенным или с врожденным сифилисом трепонемы обнаруживаются во всех сифилидах как раннего, так и позднего сифилиса. Интенсивность тканевой реакции обратно пропорциональна количеству этих микроорганизмов, наибольшее количество которых находится в первичной сифиломе (твердый шанкр), в региональных лимфоузлах и папулах вторичного свежего сифилиса, а наименьшее - в поздних сифилидах. У пациентов с вторичным сифилисом бледные трепонемы могут обнаруживаться во всех органах.
В циркулирующей крови трепонемы могут присутствовать кратковременно только у пациентов с вторичным свежим сифилисом и ранним врожденным сифилисом. Кровь является неблагоприятной средой для трепонем, которую они быстро покидают, мигрируя в ткани. Чрезвычайно трудно обнаружить трепонемы в цереброспинальной жидкости даже у пациентов с tabes dorsalis и прогрессивным параличом. Сперма человека является инфекционной. Моча, пот, слюна не являются контагиозными, если они не соприкасаются с мокнущими высыпаниями. Напротив, в молоке матери трепонемы обнаруживаются. У больных сифилисом трепонемы можно выявить в пунктате лимфоузлов, в селезенке и в неспецифических повреждениях (в экссудате полостных элементов различного происхождения, например, в пузырьках herpes simplex). Метод характеризуется низкой себестоимостью, ответ можно получить в течение получаса.
Возможные ошибки
Для быстрой диагностики сифилиса важно, чтобы больной не занимался самолечением. Если поверхность шанкра, кондиломы или эрозивной папулы покрыта корочкой, образовавшейся в результате вторичного инфицирования, ее следует очистить с помощью физраствора.
Раздражение поверхности элемента с целью получения тканевой жидкости необходимо выполнять очень осторожно, чтобы не вызвать кровотечение, поскольку наличие эритроцитов в микропрепарате затрудняет качественную диагностику. Исследование считается положительным только при обнаружении морфологически типичных трепонем с наличием, по крайней мере, 8 завитков и характерными движениями. Treponema pallidum необходимо дифференцировать с Т. refringens, Т. balantidis, Т. phagadenis, Т. gracilis, Т. macrodentinum, T.microdentinim.

Серодиагностика сифилиса

В выявлении и подтверждении диагноза сифилиса, особенно в случае поздних и латентных форм заболевания, когда клинические проявления ничтожны или отсутствуют, решающее значение отдается серологическим методам диагностики. Отмечены случаи, когда о заболевании сифилисом свидетельствуют только полученные специфические положительные результаты тестирования при исследовании сыворотки или плазмы.

Неспецифические (нетрепонемные) тесты

К неспецифическим (нетрепонемным) тестам, являющимся методами экспресс-диагностики сифилиса, относятся RPR (Rapid Plasma Reagins), тест с инактивированной сывороткой - МРП (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном) и их модификации. Это так называемые флокуляционные тесты, где сформировавшийся в ходе реакции комплекс «антиген + антитело» образует хлопья, которые различимы при помощи лупы. Во всех указанных тестах в качестве антигена используется кардиолипиновый антиген, полученный из сердечной мышцы быка и не имеющий никакой связи с антигенами возбудителя сифилиса Treponema pallidum.
В диагностике сифилиса нетрепонемные тесты используются в качестве скрининговых (отборочных) и не подходят для подтверждения диагноза сифилиса. Такие тесты применяются для обследования больших групп населения во время профилактических осмотров или в эпидемиологически неблагоприятной ситуации. Тесты достаточно чувствительны, технически просты, однако требуют специально обученного персонала. Результаты тестирования должен оценивать и подтверждать врач. Для экспресс-диагностики используются преимущественно серологические тесты МРП и RPR. Чувствительность нетрепонемных тестов при ранних формах сифилиса составляет приблизительно 70%, в случае вторичного сифилиса - 100%, при латентных формах - 30%. Неспецифические тесты могут давать ложноположительные результаты в 2-2,8% случаев. У отдельных категорий пациентов, например, у беременных, это число может увеличиваться до 3-3,5%. МРП и RPR становятся позитивными через 1 -4 недели после появления шанкра, то есть через 1-1,5 месяца после инфицирования. Примерно в 2% случаев наблюдается так называемый феномен «прозоны», когда на фоне выраженной клинической картины сифилиса и положительных результатов специфических серологических реакций RPR могут не давать положительных результатов. В таких случаях положительный результат получают, разбавив образец сыворотки. При обследовании беременных, доноров, пациентов отоларингологического, неврологического и психоневрологического отделений, нетрепонемные тесты обязательно применяются в комплексе со специфическим диагностическим тестом (РПГА, ИФА).
Количественные методы (определение титра антител) МРП и RPR используются для контроля эффективности лечения.
Принцип МРП
При соединении эмульсии кардиолипинового антигена с плазмой или сывороткой больного сифилисом образуется флокулят (комплекс «антиген + антитело»), который выглядит как белые снежинки. У каждой из тест-систем (МРП, RPR) имеются свои технические особенности, однако принцип метода одинаков.
Исследуемый материал Плазма или сыворотка, используемые для анализа, должны быть прозрачными. Для тестирования не подходит хилезный или гемолизированный материал.
- Получение плазмы из капиллярной крови: кровь из пальца берут аналогично методике
определения СОЭ. В пипетку Панченко набирается 5% раствор цитрата натрия до отметки «К», а затем выливается обратно в бутылочку до отметки на пипетке «25». Оставшийся цитрат натрия сливается в пробирку для центрифуги, куда добавляют три пипетки крови из пальца пациента, набранной до отметки «К», и перемешивают. Кровь оставляют при комнатной температуре до разделения плазмы и эритроцитов. Чтобы ускорить процесс, кровь можно центрифугировать. Полученную плазму забирают пипеткой Пастера или специальной пипеткой и используют для диагностики. Для получения плазмы рекомендуется применять специальные микроветы. Материал необходимо доставить в лабораторию в течение 4-6 часов.
- Получение инактивированной сыворотки: сыворотку собирают либо при ее отделении от сгустка при отстаивании крови, либо путем центрифугирования стерильно взятой крови из вены. В холодильнике сыворотку можно хранить при температуре 4°С до 5 дней. В лаборатории полученная сыворотка инактивируется при температуре +5б°С в течение 30 мин. Тестирование выполняется на прозрачных полистироловых пластинах с углублением (МРП) или на специальных картонных пластинах (RPR).
Оценка результатов
Результаты МРП читают в проходящем свете на черной основе или над световым источником невооруженным глазом или с помощью лупы. В углублениях, где находится плазма или сыворотка больного сифилисом в различных количествах образуются белые хлопья разного размера. Если в углублении отмечаются большие хлопья или их конгломераты, и окружающая жидкость становится прозрачной, результат считается положительным (4+, 3+). Мелкие хлопья - результат слабо положительный (2+, 1+). В отрицательном случае хлопья не образуются (негативный). В сомнительных случаях (+-) следует ориентироваться по «отрицательному контролю». Если в углублении отрицательного контроля хлопья не образуются, результат оценивается как сомнительный (+-). Исследование продолжается количественным методом, путем разбавления сыворотки, поскольку необходимо исключить так называемый феномен «прозоны>, когда в неразведенном образце плазмы или сыворотке преципитат не образуется, а при его разведении возникают хлопья.
Для проведения RPR-теста используются готовые к употреблению сертифицированные реагиновые комплексы.
Количественный метод МРП, RPR используется для определения количества антител в образце исследуемой сыворотки во время и после лечения.
Возможные ошибки
Неправильное взятие крови из пальца - в капилляре находятся пузырьки, неточно фиксируется отметка на капилляре.
1. В реакции отсутствует контрольная сыворотка (также слабо положительной).
2. В готовой эмульсии неравномерная концентрация антигена по причине недостаточного перемешивания перед применением.
3. Бактериальное инфицирование рабочего раствора.
4. Несоблюдение правил хранения и изготовления плазмы, сыворотки, антигенов и их рабочего раствора.
5. Использование двухвалентного цитрата натрия вместо трехвалентного.
6. Нарушение правил использования посуды, пипеток, несоблюдение порядка исследования.
Несоблюдение упомянутых правил может давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.

Специфические (трепонемные) тесты

С помощью специфических тестов в сыворотке больного сифилисом обнаруживаются антитела, образованные в организме к специфическим антигенам Treponema pallidum. Трепонемные тесты используются для постановки и подтверждения диагноза, а также в дифференциальной диагностике. Для специфических тестов характерны большая чувствительность и высокоспецифичные результаты. Механизмы специфических тестов не одинаковы, с их помощью можно обнаружить различные антитела, поэтому показания к их использованию различаются. Назначая эти исследования, врач должен понимать сущность каждого теста, уметь обосновать свой выбор, ориентироваться в разнообразных тестах, чтобы выбрать оптимальный вариант для постановки диагноза и соответствующего лечения, а также сделать заключение о его результатах.
К трепонемным тестам, наиболее часто используемым в диагностике относятся РПГА и И ФА.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, ТРНА)

Принцип метода
Syphilis TPHA-Test (Treponema pallidum haemagglutination test) - реакция непрямой гемагглютинации, которую используют для выявления специфических антител к Treponema pallidum. Эритроциты барана или петуха сенсибилизируются антигеном Treponema pallidum. В присутствии антител происходит агглютинация сенсибилизированных клеток - в микролунках образуются специфические рисунки. Клеточная суспензия содержит также трепонемный экстракт Рейтера, который абсорбирует непатогенные трепонемные антитела.
Исследуемый материал
Исследуется только сыворотка. Не подходят гемолизированные и мутные образцы. Образцы можно хранить 24 часа от +2 до + 8°С, или до 4 недель при температуре - 20°С.
Характеристика метода РПГА - хороший диагностический тест, однако положительные результаты необходимо подтверждать с помощью какого-либо другого специфического теста диагностики сифилиса. В случае излеченного сифилиса результаты РПГА могут длительно оставаться положительными. Ложноположительные результаты наблюдаются в случае лепры, инфекционного мононуклеоза, а также в случае заболеваний соединительной ткани. Результаты читают через 45-60 минут.
Интерпретация результатов
Результаты оцениваются по системе «4+». - Отрицательный результат определяется тогда, когда в центре лунки с сывороткой для теста образуется ясная и четкая точка из неагглютинированных клеток с/или без очень маленького просвета в центре. Сомнительный результат определяется тогда, когда в центре точки из неагглютинированных клеток вместо маленького просвета появляется кольцо небольшой плотности на прозрачном фоне. Такие образцы необходимо тщательно проверить повторно (+/-, «1+» - сомнительный). Положительный результат определяется в том случае, когда клетки агглютинируют, образуя подобный поляне участок, вокруг которого формируется кольцо. В зависимости от его величины результат реакции оценивается соответственно «2+», «3+» или «4+».
Если в контрольной лунке теста наблюдается точка неагглютинирующих клеток, это значит, что сыворотка пригодна к тестированию.
Если в контрольной лунке теста произошла реакция, это значит, что в исследуемом образце содержатся неспецифические агглютинины. Сыворотка для тестирования непригодна и ее необходимо тщательно обработать.

Количественный метод РПГА

Для контроля эффективности лечения можно использовать количественный метод РПГА - определение титра антител. Титрование рекомендуется выполнять при резко положительных пробах, которые оценены как «4+», так как результат «4+» бывает в том случае, если титр пробы > 1:80.
Интерпретация результатов
Если в контрольной лунке гемагглютинация не происходит, то наблюдаемая гемагглютинация в лунках теста свидетельствует, что проба положительная. Титр определяется по последнему разведению, которое указывает на результат <4+»:
1. разведение в лунке 1:80
2. разведение в лунке 1:160
3. разведение в лунке 1:320 и т. д. Титровать результаты «3+» или «2+» нет необходимости.
Для исследования каждой пробы необходимо использовать также положительные и отрицательные контрольные сыворотки РПГА. Отрицательная контрольная сыворотка всегда демонстрирует выраженную точку, положительная контрольная сыворотка - гемагглютинацию «4+».
Для РПГА характерна высокая чувствительность, с ее помощью можно обнаружить очень небольшое количество антител в сыворотке. Тест после лечения негативируется очень медленно, он может показывать слабоположительные результаты многие годы после выздоровления.

Тесты иммуноферментного анализа - ИФА

Тест принадлежит к иммуноферментным тестам, которые в последнее время широко используются в мире для диагностики различных инфекционных заболеваний. В диагностику сифилиса ИФА начали внедрять в 80-е годы, когда были разработаны и сертифицированы диагностические тесты и стандартизирована методика тестирования.
В основе теста лежит непрямой метод Кунса. В сыворотке больного обнаруживаются специфические антитела. По чувствительности и специфичности тест сравним с иммунофлуоресцентными тестами. С помощью ИФА-теста можно выявить антитела всех существенных классов (IgM, IgA, IgG). Особенно ценен ИФА-тест в ранней диагностике сифилиса, поскольку он становится положительным уже в конце инкубационного периода. ИФА-тест является идеальным методом диагностики, подходящим для одновременного исследования большого числа образцов. Его рекомендуется использовать при обследовании беременных, контактных лиц, доноров и представителей групп риска. ИФА используется также как подтверждающий тест для образцов, демонстрирующих положительные результаты при использовании различных неспецифических тестов и РПГА.
Серологическую диагностику сифилиса затрудняют присутствие в крови ревматоидного фактора, других антител и перекрестные реакции с другими родственными бактериями, например, Treponema phagedenis и Borrelia burgdorferi. При использовании ИФА-теста эти факторы практически не влияют на результаты. Высокая концентрация липидов, гемолиз пробы не являются препятствиями для тестирования, как в случае большинства других тестов.
ИФА-тест позволяет определять все существенные классы антител и показывает высокую степень чувствительности на всех стадиях болезни (чувствительность теста 97-98%, специфичность - 98,5-99%). Отрицательный результат ИФА исключает сифилитическую инфекцию с большой степенью вероятности. В последние годы созданы тест-системы для определения отдельных классов антитрепонемных антител IgM-ИФА, IgG-ИФА. ИФА может оставаться положительным долгие годы даже у пролеченных пациентов, поэтому не используется как критерий выздоровления. У ИФА-тестов не наблюдается феномен «прозоны», который дает ложноотрицательные результаты при других методах тестирования, так как титр специфических антител очень высокий.
Принцип метода
1. АГ осаждают на лунках полистиролового
планшета.
2. Добавляют исследуемую сыворотку, образуется комплекс «АГ+АТ».
3. Добавляют антитела к иммуноглобулинам человека, меченные энзимом.
4. Добавляют субстрат, изменяющий цвет, и по интенсивности окраски определяют активность энзима. Цвет раствора зависит от количества антител в исследуемой пробе.
С помощью этого метода можно определить антитела IgG и IgM вместе, а также антитела класса IgM отдельно. Результаты расцениваются как «положительные» или «отрицательные».

Тесты, подтверждающие диагноз сифилиса

Иммунофлюоресцентные тесты - РИФ (FTA)
К этой группе относятся: РИФ-200, РИФ-абс (FTA-abc), IgM РИФ абс (IgM FTA-abc), РИФ ликв.
Начиная с 60-х годов XX столетия для подтверждения и дифференциальной диагностики сифилиса широко используются чувствительные и специфические иммунофлюоресцентные тесты. Антитела-иммунофлюоресцины, определяемые с помощью таких тестов, раньше всего появляются в сыворотке, поэтому тест становится положительным к концу первой недели после инфицирования. Это позволяет диагностировать сифилис, когда другие тесты (кроме ИФА) остаются отрицательными. РИФ-абс при первичном серонегативном сифилисе является положительной в 87% случаях в конце второй и начале третьей недели после появления первичного аффекта. Чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов (РИФ-абс - 2,8-3%), рекомендуется использовать комплекс реакций - РИФ-абс + РИФ-200. Ложноположительные результаты при РИФ-200 наблюдаются примерно в 2% случаев. В случае вторичного сифилиса РИФ-абс положительна в 100%, в случае поздней формы заболевания - в 92-100%, в случае специфического поражения внутренних органов - в 94-100%. Даже после лечения сифилиса РИФ-абс очень долго дает положительные результаты, поэтому она не применяется для определения эффективности лечения, если только не используется количественный метод РИФ-абс - определение титра антител.
В последние годы все чаще используется реакция IgM РИФ-абс. В сыворотке больного IgM антитела появляются раньше остальных. Этот тест применяется в ранней диагностике, при обследовании контактных лиц, для контроля эффективности лечения, в дифференциальной диагностике рецидива и реинфекции, а также в случае врожденного сифилиса или для определения присутствия материнских антител у новорожденных.
Как известно, из-за большой молекулярной массы IgM антитела не проникают сквозь плацентарный барьер. В крови матери (больной сифилисом) циркулируют преимущественно IgG антитела, для которых плацентарный барьер не является препятствием, и которые поступают в кровяное русло ребенка. При наличии в сыворотке новоровденного IgM антител, нужно думать о заражении сифилисом. В мире до сих пор нет единого мнения о длительности циркуляции IgM антител в сыворотке больного. Большинство авторов считает, что они достигают своего максимума на 6-9 неделе, и не обнаруживаются после 18-месячного возраста. Немецкий ученый Миллер предполагает, что IgM циркулируют до исчезновения клинических симптомов, О"Нил - что IgM циркулируют в крови до 5 лет. По данным Миллера, в 60% случаев Syphilis lateens praecox IgM в сыворотке больше не обнаруживаются. Если лечение начинается рано, IgM исчезают в течение 5-6 месяцев, если лечение начинается позже - они сохраняются в течение 1-2 лет. Некоторые авторы используют реакцию IgM РИФ-абс как критерий излеченности.
Принцип метода
Исследуемая сыворотка подвергается инкубации вместе с Treponema pallidum (антиген), которая фиксируется на предметном стекле. В случае положительного результата образуется комплекс «антитело + антиген», связанный с обработанными флюоресцеинами антителами к человеческим глобулинам. Перед началом тестирования исследуемую сыворотку обрабатывают сорбентом (непатогенный экстракт Treponema Reiteri), чтобы исключить реакцию связывания неспецифических антител.
В результате получают свечение иммунных комплексов различной интенсивности, которую определяют с помощью люминесцентного микроскопа.
Оценка результатов
Исследование выполняется с помощью люминесцентного микроскопа (ртутно-кварцевая лампа с иммерсионной системой, окуляр с 4-х или 5-кратным увеличением, фильтры в зависимости от марки микроскопа). Результаты
оцениваются по интенсивности свечения иммунных комплексов.
Положительно оцениваются препараты, которые дают свечение 4+, 3+, 2+. Желто-зеленая люминесценция оценивается как 4+, ярко-зеленое свечение - 3+, бледно-зеленое свечение - 2+. При выраженности свечения 1+ реакция считается отрицательной (в препарате наблюдается фоновое окрашивание или окрашивание отсутствует - определяются только тени). Результат «2+» необходимо проконтролировать с помощью других специфических тестов.

Реакция иммобилизации бледных трепонем - РИБТ

Этот тест для диагностики сифилиса разработали в 1949 г. и предложили использовать Р. Нельсон и М. Майер. Даже в наши дни этот тест считается наиболее эффективным в диагностике сифилиса и служит эталоном в наиболее сложных случаях. РИБТ практически не дает ложноположительных результатов. В качестве антигена используется суспензия живых, вирулентных трепонем, полученных из яичек кролика через 7-9 дней после интратестикулярного заражения. Тест технически сложен, требует специально подготовленного персонала и проводится только в специализированных лабораториях. В основе метода лежит феномен, при котором образовавшийся комплекс «антиген + антитело» фиксируется на трепонемах, делая их неподвижными. Необходимо помнить, что антитела-иммобилизины появляются в сыворотке больного относительно поздно, поэтому при первичном и вторичном свежем сифилисе тест слабоположительный или отрицательный. Однако он незаменим при диагностике латентных форм сифилиса, сифилиса внутренних органов, нейросифилиса. После проведения терапии тест негативируется медленно и поэтому не используется для оценки эффективности лечения. Тест может оставаться положительным долгие годы после завершения терапии, в связи с чем используется для ретроспективной диагностики сифилиса.
Получение и обработка исследуемой сыворотки
Перед постановкой РИБТ обследуемому пациенту запрещается употреблять антибиотики. После употребления бициллина кровь для исследования на РИБТ берут не ранее, чем через месяц.
Кровь берут из вены натощак в стерильную, сухую, химически чистую пробирку или вакутейнер. Сыворотку необходимо отделить от сгустка в стерильных условиях не позднее чем через 24 часа после взятия крови. Перед исследованием сыворотку следует инактивировать при температуре 5б°С в течение 30 мин. Если одну и ту же сыворотку необходимо исследовать повторно, она инактивируется при температуре 5б°С в течение 15 мин.
Сыворотку можно хранить в холодильнике при температуре 10°С не более 15 дней. Добавление в сыворотку каких-либо консервантов недопустимо!
Вся используемая для проведения реакции посуда (пипетки, пробирки, флаконы и др.) должна быть стерильна.Тестирование проводится в стерильном боксе.
Интерпретация результатов
В темном поле зрения микроскопа определяют число неподвижных трепонем в исследуемом и контрольном препарате, выражая число неподвижных трепонем в процентах.
РИБТ считается отрицательной, если иммобилизация составляет 0-20%; сомнительной - при 21-30%, слабоположительной - при 31-50% и положительной, если иммобилизация превышает 50%. Сыворотки, давшие сомнительный или слабоположительный результат, рекомендуется исследовать повторно. Также желательно повторно провести исследование в тех случаях, когда полученные результаты РИБТ полностью не совпадают с результами других стандартных тестов для диагностики сифилиса. Такие исследуемые сыворотки заслуживают особого внимания, так как результаты РИБТ различны при подтверждении или исключении диагноза сифилиса.

Лечение сифилиса

Длительность лечения и применяемые методы
на разных стадиях сифилиса различны.
Схемы лечения больных сифилисом в разные периоды:

Превентивное лечение

- Бензатина бензилпенициллин G либо Бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД в/м однократно или
- Бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД либо Бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД в/м два раза в неделю № 2 или Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 7 дней или
Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 7 или Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 7 дней.

Лечение больных первичным сифилисом

- Бензатина бензилпенициллин G по 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней № 2 или
- Бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 5 дней № 3 или
- Бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД либо Бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД в/м два раза в неделю № 5 или
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 10 или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 10 дней или
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 10 дней.

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом

- Бензатина бензилпенициллин G по 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 7 дней № 3 или Бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 5 дней № 6 или
Бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД либо Бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД в/м два раза в неделю № 10 или Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 20 или Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 20 дней или
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 20 дней. У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль, прокаин бензилпенициллин либо бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую.

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом

Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 28 дней, через две недели - второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах либо одним из препаратов средней дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин бензилпенициллин) в течение 14 дней или
Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 20, через две недели - второй курс прокаин бензилпенициллина в аналогичной дозе № 10 или Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновой соли в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Лечение больных с поражением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата

Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара - дерматовенерологического или терапевтического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую и симптоматическую терапию.
Лечение больных ранним висцеральным сифилисом
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 20 дней или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 20 дней или
Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 20.
Лечение больных поздним висцеральным сифилисом
Лечение начинается с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, доксициклин). Затем переходят к пенициллинотерапии.
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 400 тыс. ЕД в/м каждые 3 часа (8 раз в сутки) ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в той же дозе в течение 14 дней или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновой соли в аналогичной дозе в течение 14 дней или
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс прокаин бензилпенициллина в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Лечение больных нейросифилисом

Лечение больных ранним нейросифилисом
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 10 млн. ЕД в/в капельно два раза в сутки ежедневно в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в в течение 1,5-2 ч. (растворы используются сразу после приготовления) или
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2-4 млн. ЕД в/в струйно 6 раз в сутки ежедневно (суточная доза 12-24 млн. ЕД) в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену.
Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии можно принимать преднизолон в суточной дозе 50-60 мг (однократно утром).
Через 6 месяцев после окончания лечения проводится контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить.
Лечение больных поздним нейросифилисом
Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессирующим параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении двух курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.
При прогрессирующем параличе и спинной сухотке наилучший эффект терапии, как правило, состоит в отсутствии прогрессирования заболевания.
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 10 млн. ЕД в/в капельно два раза в сутки ежедневно в течение 14 дней, через две недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 дней или
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2-4 млн. ЕД в/в струйно 6 раз в сутки ежедневно в течение 14 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 дней. У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона.

Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина

При наличии аллергических реакций на пенициллин используются препараты резерва:
- Доксициклин по 0,1 г per os 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или
- Тетрациклин по 0,5 г per os 4 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или
- Эритромицин по 0,5 г per os 4 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или
- Оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль по 1 млн. ЕД в/м 4 раза в сутки (каждые 6 часов) ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 14 дней - для лечения первичного и 28 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или
- Цефтриаксон по 0,5 г в/м один раз в сутки ежедневно № 5 для превентивного лечения и № 10 - для лечения первичного сифилиса; по 1,0 г в/м один раз в сутки ежедневно № 20 для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса.

Лечение нейросифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина

Одним из предпочтительных препаратов резерва при нейросифилисе является доксициклин, который применяется перорально по 0,1 г 3 раза в день.
Тетрациклин и эритромицин при нейросифилисе применять не рекомендуется, так как они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер.
Полусинтетические пенициллины - оксациллин или ампициллин - вводятся внутримышечно по 1 млн. ЕД на инъекцию (доза разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длительность лечения - 28 дней.
Цефтриаксон хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, в частности - в спинномозговую. Кроме того, он обладает высокой трепонемоцидной активностью. При раннем нейросифилисе цефтриаксон назначается по 1,0-2,0 г в/м один раз в сутки ежедневно в течение 20 дней. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4,0. Для лечения поздних форм нейросифилиса цефтриаксон назначается по 1,0 г в/м один раза в сутки ежедневно в течение 20 дней, через 2 недели - второй курс препарата в аналогичной дозе ежедневно в течение 10 дней.

Дополнительное лечение

Дополнительное лечение показано, если:
- через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра MP (RPR);
- имеет место замедленная негативация серологических реакций в течение двух лет без тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности теста или
- клинический/серологический рецидив. Проводится однократно или двукратно. Предпочтительно применение: Бензилпенициллина натриевой соли кристаллической по 1 млн. ЕД в/м каждые 4 часа (6 раз в сутки) ежедневно в течение 20 дней или
- Цефтриаксона по 1,0 г в/м один раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.

Лечение детей

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно в течение 14 дней или
- Прокаин бензилпенициллин из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м один раз в сутки ежедневно в течение 14 дней или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на две инъекции (каждые 12 часов), ежедневно в течение 14 дней.
Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы
тела в сутки в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно в течение 28 дней; через две недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 дней или
- Прокаин бензилпенициллин из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м один раз в сутки ежедневно в течение 28 дней, через две недели - второй курс прокаин бензилпенициллина в аналогичной дозе в течение 14 дней или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на две инъекции (каждые 12 часов), в течение 28 дней; через две недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновой соли в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Профилактические мероприятия при сифилисе

Антенатальная профилактика
1. Коррекция полового поведения.
2. Полноценное обследование беременных: сбор анамнеза, клиническое и серологическое исследование в первой и второй половине беременности.
3. Своевременная диагностика и лечение сифилиса у беременных.
Постнатальная профилактика
1. Тщательное обследование новорожденного (до 3-х месячного возраста).
2. Профилактическая терапия - если женщина заранее не получала полноценного лечения, не стоит на учете или не получала профилактику во время беременности.

Реагиновые тесты используются для массового обследования пациентов на сифилис. Их обычно проводят в рамках профилактических осмотров. Такие тесты доступны в каждом лечебном учреждении и проводятся быстро. Ответ обычно готов спустя 30-40 минут.

Положительный результат при проведении реагиновых реакций не является критерием для постановки диагноза. Необходимо дополнительно провести видоспецифические исследования.

Самым распространенным скрининговым методом является реакция Вассермана. При ее проведении используются кардиолипиновый и трепонемный антигены. Если в сыворотке крови нет реагинов, то произойдет гемолиз эритроцитов барана, которые добавляются в качестве индикатора.

При наличии реагинов цельные эритроциты выпадут в осадок, в этом случае реакция считается положительной.

Реагиновые в следующих случаях:

• другие заболевания, возбудители которых по антигенной структуре схожи с бледной спирохетой
• беременность
• онкологические заболевания
• прием салицилатов
• инфаркт миокарда
• технические ошибки при проведении анализа

При положительном результате реагиновой реакции проводятся специфические серологические тесты. Также их назначает, если отрицательный результат вызывает сомнения.

Трепонемные антигены используются в таких анализах, как РИФ, РИТ, ИФА, РПГА, реакция гемадсорбции в твердой фазе. Эти реакции основаны на образовании комплексов антиген-антитело и различаются методикой их определения. Чаще всего используется реакция иммунофлюоресценции.

Препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой, что позволяет определить иммунные комплексы под люминесцентным микроскопом.

Одной из самых чувствительных серологических реакций, позволяющих диагностировать сифилис, является РПГА. Метод обладает высокой точностью. Его часто используется для верификации диагноза при беременности, когда другие анализы могут давать ложноположительный результат.

Особенности серодиагностики

Для проведения серологической диагностики сифилиса в разных его периодах производят забор крови из вены. Анализ рекомендуется проводить натощак, это снижает количество ложноположительных результатов. Пробирка должна быть стерильной. При проведении экспресс тестов в ряде случаев берут кровь из пальца.

При подозрении на для серодиагностики берут спинномозговую жидкость. Для ее анализа используются те же методики, что и при исследовании крови.

Для диагностики сифилиса пройдите полное обследование в нашей клинике.